Štandardný postup pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti VLD počas pandémie COVID-19

verzia 3 platná od dňa 17. 3. 2021

Vyhlásenie: vzhľadom na neustále prebiehajúce štúdie a intenzívny výskum v súvislosti so SARS-CoV-2 sú informácie publikované v nasledujúcom dokumente čerpané z dostupných slovenských aj zahraničných zdrojov publikovaných k dátumu 16. 3. 2021.

1. Klinický obraz a priebeh ochorenia COVID-19 so zameraním na ambulancie VLD

COVID-19 najčastejšie prebieha v podobe febrilného respiračného ochorenia.

Horúčka má zväčša remitujúci, ale nezriedka aj kontinuálny charakter. Postupne ustupuje po niekoľkých dňoch až jednom týždni, avšak môže pretrvávať aj dlhšie.

V niektorých prípadoch horúčka behom prvého týždňa ustupuje ale znova sa objaví behom 7 až 10 dňa ochorenia, ktoré má tak dvojfázový charakter. Tento jav je odrazom imunitnej odpovede organizmu a nemusí nutne značiť prítomnosť bakteriálnej superinfekcie.

Horúčku často sprevádza výrazná únava s pocitom vyčerpania.

Ďalšími príznakmi sú myalgie a výrazné bolesti hlavy, často vyžarujúce do očí.

Často sa objavujú bolesti na hrudníku tlakového alebo pálivého charakteru.

Vysoko špecifickým príznakom ochorenia je strata čuchu a chuti, ktorá môže byť mierna alebo aj absolútna.

Môžu sa objaviť aj gastrointestinálne príznaky, najmä nechutenstvo, nauzea, zvracanie a hnačka, prípadne bolesti brucha v epigastriu.

Najčastejšími respiračnými príznakmi sú suchý kašeľ a však môže sa objaviť aj vykašliavanie mukózneho spúta.

Na začiatku ochorenia sú časté príznaky vyvolané zápalom horných dýchacích ciest ako je pocit plného nosa alebo bolesti hrdla. U pacientov s ťažkým priebehom ochorenia sa postupne rozvíja dýchavica.

Charakteristika pacientov vo vzťahu k ochoreniu COVID-19 podľa Štandardný operačný postup pre zabezpečenie prevádzkových opatrení v zdravotníckom zariadení (ZZ) ústavnej zdravotnej starostlivosti (ZS) počas pandémie COVID-19 (aktualizácia 8.2.2021, verzia 5.0) je v prílohe č. 1.

Charakteristika závažnosti respiračného ochorenia v možnej príčinnej súvislosti s infekciou SARS-CoV-2 podľa „Štandardný operačný postup pre zabezpečenie prevádzkových opatrení v zdravotníckom zariadení (ZZ) ústavnej zdravotnej starostlivosti (ZS) počas pandémie COVID-19 (aktualizácia 8.2.2021, verzia 5.0)“ je v prílohe č. 2, 3, 4.

Podľa Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19) Updated Dec. 8, 2020 u pacientov, u ktorých sa rozvinie závažné ochorenie, medián nástupu dyspnoe je 5-8 dní od začiatku ochorenia, medián nástupu ARDS od začiatku ochorenia je 8-12 dní a medián prijatia na JIS 10 – 12 dní od nástupu ochorenia a u niektorých pacientov sa rozvíja rýchlo nastupujúca zmätenosť do týždňa po začiatku ochorenia.

Z tohto dôvodu odporúčame v ambulancii všeobecného lekára venovať cielenú pozornosť rizikovým pacientom v rizikovom období nástupu dyspnoe (5-8 dní od nástupu ochorenia). Dýchavica, hlavne pokojová, je jednoznačnou indikáciou k vyšetreniu pacienta v nemocnici.

2. Organizácia práce

2.1. Všeobecný lekár (ďalej len ošetrujúci lekár) poskytuje zdravotnú starostlivosť v odbore všeobecné lekárstvo v štandardných ordinačných hodinách schválených príslušným samosprávnym krajom pre všeobecnú ambulanciu pre dospelých (ďalej len „ambulancia“) pacientom, s ktorými má podpísanú Dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a ostatným pacientom v zmysle príslušných právnych predpisov.

2.2. Zdravotná starostlivosť sa v ambulancii poskytuje formou osobnej konzultácie (vrátane fyzického vyšetrenia) v ambulancii alebo osobnej konzultácie v prirodzenom prostredí pacienta alebo distančnej konzultácie (SMS, telefonická konzultácia, videokonzultácia, e-mailovej konzultácia, online konzultácia).

Forma poskytovania zdravotnej starostlivosti je určená ošetrujúcim lekárom.

2.3. Základné princípy distančnej konzultácie sú v prílohe č. 5. (https://www.bmj.com/content/bmj/368/bmj.m1182/F1.large.jpg)

2.4. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou osobnej konzultácie sa realizuje po predchádzajúcom e-mailovom, telefonickom alebo inom dohovore s ošetrujúcim lekárom alebo sestrou a po predchádzajúcom triedení podľa prílohy č. 1.

Triedenie sa realizuje v deň osobnej konzultácie alebo posledný pracovný deň pred dňom osobnej konzultácie.

Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti formou osobnej konzultácie používa ošetrujúci zdravotnícky personál ochranné osobné pracovné prostriedky (ďalej len OOPP) podľa príslušného štandardu.

Pri suspektnom alebo potvrdenom prípade COVID-19 podľa prílohy č. 1 je pacient objednaný vo vyčlenených ordinačných hodinách a personál ambulancie použije adekvátne osobné ochranné prostriedky (ďalej len OOPP) v zmysle príslušných odporúčaní.

Suspekcia alebo potvrdenie ochorenie COVID- 19 nesmie byť dôvodom na neposkytnutie zdravotnej starostlivosti v ambulancii formou osobnej konzultácie v ambulancii, ak je indikovaná.

2.5. Kontaktná zastupujúca ambulancia.

V situácii ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti z rôznych dôvodov (prechodný nedostatok OOPP, personál v rizikovej skupine vo vzťahu k ochoreniu COVID 19, karanténna zdravotníckych pracovníkov, …) nedokáže zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecné lekárstve formou osobnej konzultácie pre pacientov, s ktorými má podpísanú Dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, zabezpečí túto formu poskytovania zdravotnej starostlivosti u iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecné lekárstvo (ďalej len kontaktná zastupujúca ambulancia).

Zmluvné vzťahy medzi kontaktnou zastupujúcou ambulanciou a pôvodným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa riadia príslušnými právnymi predpismi.

2.6. Na poskytovanie zdravotnej starostlivosti , vrátane osobnej konzultácie, v prirodzenom prostredí pacienta, ak je indikovaná sa v primeranom rozsahu použijú ustanovenia vzťahujúce na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ambulancii.

Takáto konzultácia sa realizuje zásadne po telefonickom triedení pacienta a aj ostatných členov spoločnej domácnosti, resp. komunity (napr. na zistenie prípadnej karantény, rozvíjajúcej sa epidémie a pod).

Podľa výsledku triedenia sa rozhodne zdravotnícky personál o použití typu OOPP podľa príslušného štandardu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Preferovaná je však osobná konzultácia v ambulancii pre dostupnosť rozšíreného rozsahu zdravotných výkonov realizovateľných v ambulancii.

V týchto situáciách je potrebné využiť transport pacienta dopravnou zdravotnou službou (ďalej len DZS) na ambulanciu v prípade, ak sa pacient nevie na ambulanciu dopraviť svojpomocne.

2.7. Na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v zariadení sociálnych služieb (ďalej len ZSS) sa v primeranom rozsahu použijú ustanovenia vzťahujúce na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ambulancii, vrátane rozhodnutia o forme poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

2.8. Ambulantná pohotovostná služba (ďalej len APS).

Na poskytovanie zdravotnej starostlivosti počas APS sa v primeranom rozsahu použijú ustanovenia vzťahujúce sa na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ambulancii.

Dostupnosť OOPP zabezpečuje poskytovateľ, ktorý je oprávnený na základe vydaného povolenia prevádzkovať ambulanciu APS (ďalej len „organizátor“) v dostatočnom množstve.

Organizátor APS je povinný zabezpečiť dostupnosť telefonickej linky na hlásenie nedostatku OOPP počas celých ordinačných hodín APS, zabezpečiť ich čo najskoršie doplnenie v ambulancii APS pre personál ambulancie, zároveň zabezpečiť náhradnú formu poskytovania zdravotnej starostlivosti v rozsahu APS v inej ambulancii APS (ďalej len zastupujúce APS) do doby doplnenia OOPP a neodkladne túto informáciu oznámiť personálu ambulancie APS, zabezpečiť jej zverejnenie na verejne dostupnom mieste ( čakáreň, vstup do ambulancie APS).

3. Protiepidemické opatrenia

3.1. Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v ambulancii sa postupuje v súlade s prevádzkovým poriadkom, hygienicko-epidemiologických režimom a bariérovou ošetrovateľskou technikou tak, aby do čakárne, pokiaľ je to možné, prichádzali pacienti, vrátane sprevádzajúcej osoby po predchádzajúcom triedení.

Ak pacient príde na osobnú konzultáciu bez predchádzajúceho triedenia, v priestoroch pred vstupnými dverami ambulancie a na vstupných dverách ambulancie musí byť oznam s kontaktom na ambulanciu , aby bolo umožnené triedenie.

Dôležitá je pravidelná kontrola priestorov čakárne pre usmernenie pacientov bez možnosti telefonickej komunikácie.

3.2. Všetky tieto odporúčania je nevyhnutné prehodnotiť, ak je v čakárni pacient, ktorý potrebuje poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Z tohto dôvodu je nevyhnutné, aby pre takýto prípad bol v ambulancii rezervovaný jeden set OOPP pre výkony produkujúce aerosól (v podmienkach ambulancie najčastejšie ide o prípady kardiopulmonálnej resuscitácie, nebulizácie alebo oxygenoterapie) podľa príslušného štandardného postupu.

3.3. Pri vstupe do ambulancie sestra dohliadne na dôkladné umytie si rúk pacienta a pacienta sprevádzajúcej osoby alebo použije na dezinfekciu rúk vhodný dezinfekčný prostriedok s obsahom alkoholu.

Pacient a sprevádzajúca osoba majú minimálne ochranné tvárové rúška. Po vyšetrení je vykonaná dôkladná dezinfekcia povrchov podľa postupov v prevádzkovom poriadku.

3.4. Personál ambulancie dbá pri prevádzke ambulancie na zvýšenú hygienu a častejšiu dezinfekciu nad rámec bežných odporúčaní.

V ambulancii je k dispozícii osobitne vyhradená bezdotyková nádoba na infekčný odpad s označením. Vhodné je často vetrať priestory ambulancie i čakární.

3.5. Z epidemických dôvodov je nevyhnutné eliminovať kontakt zdravej populácie s infekčnými, resp. potenciálne infekčnými pacientmi. Z tohto dôvodu sa odporúča:

• určiť termín osobnej konzultácie s dostatočným odstupom na vykonanie protiepidemických opatrení;
• základné preventívne prehliadky, očkovanie, kontroly chronických ochorení, predoperačné vyšetrenia realizovať vo vopred lekárom určených úvodných častiach ordinačných hodinách a len pokiaľ je triedenie negatívne;
• pacienta infekčného, resp. potenciálne infekčného (vrátane ochorenia COVID-19) objednať k osobnej konzultácii na konci ordinačných hodín, aby sa následne mohla realizovať kompletná očista ambulancie.

3.6. V prípade, ak pacient príde pred čakáreň/do čakárne, bez predchádzajúceho dohovoru, personál ambulancie zabezpečí triedenie pacientov tak, aby pacienti s podozrením na infekciu, vrátane COVID-19 boli ihneď izolovaní (ak nie je možné mať samostatnú miestnosť na izoláciu, tak oddeliť zónu od iných pacientov aspoň 3 metre a s nasadením FFP1 pacientovi, ak tento príde do čakárne bez tvárového rúška).

3.7. Hlásenie.

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a zdravotnícky pracovník podľa Vyhlášky MZ SR 585/2008, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o prevencii a kontrole prenosných ochorení musí hlásiť príslušnému regionálnemu úradu ochorenie COVID-19, podozrenie na COVID-19 a epidémiu COVID-19.

Hlásenie možno urobiť telefonicky, faxom, elektronickou poštou alebo iným vhodným spôsobom. Podľa zákona č. 355/2007 Z. z., o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov je epidémia výskyt najmenej troch prípadov ochorenia, ktoré sú v epidemiologickej súvislosti.

Podľa prílohy č. 1 uvedenej vyhlášky sa epidémie hlásia nasledovne:

• počet exponovaných a počet prípadov (ochorenia, vylučovania),
• časové, miestne, prípadne vekové ohraničenie,
• faktor prenosu (laboratórne potvrdený, predpokladaný),
• etiologický agens,
• počet laboratórne potvrdených prípadov,
• prameň pôvodcu nákazy,
• stručný klinický priebeh,
• počet hospitalizovaných,
• príčiny vzniku epidémie,
• protiepidemické opatrenia,
• pri prenosných ochoreniach preventabilných očkovaním počet ochorení u očkovaných osôb,
• iné závažné skutočnosti.

3.8. Odporúča sa zvlášť sledovať možnosť vzniku epidémii najmä v uzavretých komunitách zraniteľných skupín, napr. zariadenia sociálnych služieb, marginalizované komunity, cirkevné spoločenstvá a pod.

3.9. Ak miesto poskytovania zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecnej lekárstvo je v poliklinike alebo v zdravotnom stredisku s charakteristickými znakmi polikliniky združujúcich zariadenia ambulantnej starostlivosti (ďalej len poliklinika) odporúča sa, aby poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poskytol súčinnosť pre zosúladenie ordinačných hodín v zmysle Usmernenia pre úpravu prevádzkových poriadkov v poliklinikách a v zdravotných strediskách (napr. v centrách integrovanej zdravotnej starostlivosti) združujúcich zdravotnícke zariadenia ambulantnej zdravotnej starostlivosti na zabezpečenie správneho hygienicko-epidemiologického režimu počas pandémie ochorenia COVID-19, dostupne na https://www.standardnepostupy.sk/postupy-pre-ambulancie/

4. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti

4.1. Vystavenie lekárskeho predpisu lieku a pomôcky sa realizuje prednostne vystavením e-receptu.

4.2. Poskytovanie zdravotných výkonov pre Sociálnu poisťovňu (PN, TDPN, OČR, invalidizácia) sa riadi príslušnými ŠDTP a ostatnými legislatívnymi predpismi (usmernenia Sociálnej poisťovne na www.standardnepostupy.sk)

4.3. Indikácia PCR odberu všeobecným lekárom sa riadi Klinickým protokol indikácií testovania SARS-CoV-2 dostupný na https://www.standardnepostupy.sk/testovanie-sras-cov-2/.

V podmienkach ambulancie všeobecného lekára sa pri klinických príznakoch prihliada na klinickú charakteristiku ochorenia COVID-19 podľa časti 1 tohto štandardu.

4.4. Indikácia k hospitalizácii pri potvrdenom prípade COVID-19 sa riadi SOP Indikácia pacienta na hospitalizáciu v zdravotníckom zariadení, dostupné na https://www.standardnepostupy.sk/postupy-pre-nemocnice/, príloha č. 6.

4.5. Očkovanie.

Na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pri očkovaní sa v primeranom rozsahu použijú ustanovenia vzťahujúce sa na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ambulancii všeobecného lekára.

Podľa WHO je dôležité neprerušiť reťaz očkovania preventabilných ochorení, aby sa nezvýšila prevalencia očkovaním preventabilných ochorení po odznení epidémie.

Pri rozhodovaní o indikácii očkovania sa prihliada na ohniská nákazy COVID-19 a na možný komunitný prenos. Odporúča sa aktívne nepozývať na očkovanie, ale podľa WHO treba zvážiť benefit očkovania proti chrípke a pneumokokom, hlavne u zraniteľných skupín. Je potrebné sa vyhnúť hromadným očkovacím kampaniam, kým sa situácia COVID-19 nevyrieši.

Pri očkovaní v prirodzenom prostredí sa použijú primerane príslušné ustanovenia tohto štandardu. Očkuje sa pacient, ktorý je podľa prílohy č. 1 nesuspektný z ochorenia COVID-19. V súčasnej situácii sa odporúča:

1. očkovať vo všetkých indikáciách podľa očkovacieho kalendára a platnej legislatívy,
2. preveriť očkovanosť osôb proti tetanu a osôb nad 59 rokov proti pneumokokom, v prípade absencie očkovania doočkovať podľa platného SPC,
3. preveriť očkovanosť osôb umiestnených v DSS proti pneumokokom a tetanu, v prípade absencie očkovania doočkovať podľa platného SPC,
4. očkovanie proti tetanu preferenčne realizovať kombinovanou vakcínou proti pertussis,
5. preveriť očkovanosť osôb od dovŕšenia 18. roku veku dispenarizovaných pre chronické ochorenie dýchacích ciest, srdcovo-cievného aparátu, s metabolickými, renálnymi a imunitnými poruchami proti pneumokokom ( indikačné obmedzenie očkovania proti pneumokokom), v prípade absencie zaočkovať,
6. realizovať očkovanie proti chrípke podľa platného očkovacieho kalendára v súlade s SPC očkovacích látok realizovať a odporúčať Očkovanie proti SARS-CoV2 podľa Národnej stratégie očkovania proti ochoreniu COVID-19 v podmienkach Slovenskej republiky, dostupná na www.health.gov.sk,
7. očkovanie očkovacou látkou proti COVID-19 sa vykonáva podľa príslušného štandardného postupu: Štandardný postup na výkon prevencie očkovaním proti COVID-19 – informácie pre zdravotníckych pracovníkov a pracovníkov očkovacích centier uverejneného na www.standardnepostupy.sk.

4.6. Základná preventívna prehliadka (ďalej len ZPP)

Pri zdravotnom výkone ZPP sa v primeranom rozsahu použijú ustanovenia tohto štandardu. ZPP sa vykonáva v rozsahu podľa zákona č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Pri nedostupnosti FFP2 je ZPP v zmysle zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti považovaná za úplnú, ak obsahuje výkony so zameraním na kardiovaskulárnu a onkologickú prevenciu.

Fyzikálne vyšetrenie je považované za komplexné aj bez vyšetrenia ústnej dutiny, pokiaľ personál ambulancie nedisponuje dostatočnými ochrannými prostriedkami na jej vyšetrenie. Jednorazový osobný kontakt s jednotlivými zdravotníckymi pracovníkmi sa odporúča obmedziť na čas, počas ktorého sa realizuje fyzikálne vyšetrenie a odber biologického materiálu, ideálne do 15 minút na jedného zdravotníckeho pracovníka. Vyhodnotenie výsledkov je možné realizovať alternatívnymi spôsobmi konzultácie.

4.7. Kontroly chronických ochorení (ďalej len dispenzár).

Pri zdravotnom výkone dispenzára sa v primeranom rozsahu použijú ustanovenia tohto štandardu. Dispenzár sa realizuje na základe indikácie ošetrujúceho lekára, ktorý určí formu, rozsah a obsah konzultácie.

Jednorazový osobný kontakt s jednotlivými zdravotníckymi pracovníkmi sa odporúča obmedziť na čas počas, ktorého sa realizuje fyzikálne vyšetrenie a odber biologického materiálu, ideálne do 15 minút na jedného zdravotníckeho pracovníka. Vyhodnotenie výsledkov je možné realizovať alternatívnymi spôsobmi konzultácie.

Za vykonané dispenzárne vyšetrenie v zmysle platnej legislatívy sa považuje aj konzultácia bez realizovaného fyzikálneho vyšetrenia pacienta, pokiaľ o tom rozhodne ošetrujúci lekár. O obsahu, rozsahu a forme dispenzárneho vyšetrenia je zrealizovaný zápis do zdravotnej dokumentácie.

4.8. Základné lekárske vyšetrenie pred plánovanými diagnostickými alebo liečebnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti (ďalej len predoperačné vyšetrenie) sa v súčasnej epidemiologickej situácii vykonáva v súlade s ŠDTP „Klinický protokol pre racionálny manažment pacientov vyžadujúcich operačný alebo intervenčný výkon v kontexte nepravdepodobného, pravdepodobného alebo potvrdeného ochorenia COVID-19“, v súlade s Odborným usmernením Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vykonávaní ambulantných vyšetrení u dospelých pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti, od dňa 10. júna 2014, číslo 2826/2014-SZ a Odborným usmernením Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, zo dňa 10. 6. 2014, číslo 02032/2014-SZ.

Súčasťou predoperačného vyšetrenia je aj epidemiologická anamnéza.

Predoperačné vyšetrenie sa realizuje v súlade s dokumentom „Algoritmus odkladných operačných/ intervenčných výkonov“ na www.standardnepostupy.sk v prípade ak je podľa prílohy č. 1 pacient nesuspektný z ochorenia COVID-19 a túto skutočnosť sa uvedie do jeho záveru.

V prípade, ak je pacient suspektný alebo potvrdený z ochorenia COVID-19, všeobecný lekár predoperačné vyšetrenie nerealizuje a vykoná diferenciálnu diagnostiku na COVID-19 (klinický stav bez inej etiológie, ktorá by plne vysvetľovala klinický obraz, resp. pozitívna epidemiologická anamnéza), vrátane PCR testu, ak je indikovaný.

O tomto postupe vyhotoví lekársku správu a informuje pacienta o potrebe konzultovať situáciu s indikujúcim lekárom. Indikujúci lekár rozhodne, či je predoperačné vyšetrenie potrebné zrealizovať napriek suspektnému/potvrdenému ochoreniu COVID-19.

Do jednoznačného potvrdenia alebo vylúčenia ochorenia COVID-19 sa na pacienta nahliada ako na suspektného COVID-19, vrátane všetkých epidemiologických opatrení.

Na predoperačné vyšetrenia pred zdravotnými výkonmi bez potreby anestéziologickej starostlivosti sa primerane použijú ustanovenia tohto odseku.

4.9. Lekárska prehliadka vo vzťahu k práci.

Podľa zákona 355/2007 o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov,§ 30a ods. 10 v čase krízovej situácie poskytovatelia pracovnej zdravotnej služby, ktorí sú držiteľmi oprávnenia na výkon pracovnej zdravotnej služby podľa § 30d, a poskytovatelia pracovnej zdravotnej služby, ktorí vykonávajú činnosť dodávateľským spôsobom pre zamestnancov vykonávajúcich prácu zaradenú do prvej alebo druhej kategórie podľa § 30c,

1. nevykonávajú dohľad nad pracovnými podmienkami na pracoviskách zamestnávateľov podľa odseku 2 písm. a), ak v odseku 11 nie je ustanovené inak,
2. nevykonávajú posudzovanie zdravotnej spôsobilosti na prácu výkonom lekárskych preventívnych prehliadok vo vzťahu k práci podľa odseku 2 písm. b), ak v odseku 11 nie je ustanovené inak,
3. vykonávajú poradenstvo zamerané na ochranu zdravia pri práci a predchádzanie vzniku chorôb z povolania a ochorení súvisiacich s prácou podľa odseku 2 písm. c) a so zameraním na mimoriadnu epidemiologickú situáciu v čase krízovej situácie najmä telefonicky alebo elektronickou formou; poradenstvo nemôžu vykonávať na pracoviskách zamestnávateľov, ak v odseku 11 nie je ustanovené inak.

Podľa § 30a ods. 11 poskytovatelia pracovnej zdravotnej služby podľa odseku 10 môžu v čase krízovej situácie vykonávať činnosti podľa odseku 2 písm. a) a c) na pracovisku zamestnávateľa a činnosť podľa odseku 2 písm. b) v ambulancii len na základe vzájomnej dohody medzi zamestnávateľom a poskytovateľom pracovnej zdravotnej služby alebo medzi zamestnávateľom a poskytovateľom ambulantnej zdravotnej starostlivosti z dôvodu zdravotného rizika pri práci za dodržania opatrení na ochranu zdravia zamestnancov podľa aktuálnej epidemiologickej situácie.

Podkladom pre vykonanie takejto lekárskej prehliadky je informácia zamestnávateľa v zmysle platných právnych predpisov.

4.10. Lekárske prehliadky, ktoré sú podkladom pre posúdenie epidemiologicky závažnej činnosti (zdravotný preukaz) sa nevykonávajú, podľa zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov sa posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon epidemiologicky závažnej činnosti nahrádza čestným vyhlásením.

4.11. Lekárska prehliadka vo vzťahu k práci sa na základe zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov sa musí vykonať u zdravotníckych pracovníkov, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť v priamom ohrození života a zdravia v čase pandémie z dôvodu šírenia vysoko nebezpečnej nákazy.

Podkladom pre vykonanie takejto Lekárskej prehliadky je informácia zamestnávateľa v zmysle platných právnych predpisov.

4.12. Posúdenie zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorového vozidla.

Podľa § 143g zákona č. 8/2009 Z. z. platnosť potvrdenia o výsledku lekárskej prehliadky na žiadosti o udelenie vodičského oprávnenia, dokladu o zdravotnej spôsobilosti, dokladu o psychickej spôsobilosti, vodičského preukazu vrátane jeho platnosti pre skupinu vodičského oprávnenia, tabuľky so zvláštnym evidenčným číslom a dokladu vydaného k tabuľke so zvláštnym evidenčným číslom, ktorá uplynula alebo uplynie počas krízovej situácie sa predlžuje podľa časových určených zákonom.

Počas krízovej situácie neplatí pre držiteľa vodičského oprávnenia povinnosť podľa § 87 ods. 4 (§ 87 ods. 4: Ostatní vodiči, ktorí sú držiteľmi vodičského preukazu Slovenskej republiky a ktorí dovŕšili vek 65 rokov, sú povinní podrobiť sa pravidelným lekárskym prehliadkam každých päť rokov).

Ostatné lekárske prehliadky k posúdeniu zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorového vozidla sa realizujú (napr. nové žiadosti o udelenie vodičského oprávnenia).

4.13. Súkromná bezpečnostná služba.

Lekárske prehliadky, ktoré sú podkladom pre posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon súkromnej bezpečnosti podľa zákona č. 473/2005 Z. z. o poskytovaní služieb v oblasti súkromnej bezpečnosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov sa nevykonávajú počas krízovej situácie z dôvodu, že lehoty lekárskych posudkov v zmysle zákona neplynú v prípade, ak takýto posudok bol už vykonaný.

Ostatné lekárske prehliadky k posúdeniu zdravotnej spôsobilosti na výkon súkromnej bezpečnosti podľa zákona č. 473/2005 Z. z. sa realizujú (napr. nové žiadosti).

4.14. Strelné zbrane a strelivo.

Lekárske prehliadky, ktoré sú podkladom pre posúdenie zdravotnej spôsobilosti podľa zákona č. 190/2003 Z. z. o strelných zbraniach a strelive a o zmene a doplnení niektorých zákonov sa nevykonávajú počas krízovej situácie z dôvodu, že platnosť vydaných preukazov sa predlžuje.

Ostatné lekárske prehliadky k posúdeniu zdravotnej spôsobilosti podľa zákona č. 190/2003 Z. z.. sa realizujú (napr. nové žiadosti).

4.15. V čase komunitného šírenia sa za podozrenie z ochorenia COVID-19 považuje každá akútna respiračná infekcia.

4.16. Manažment Long COVID -19 (post-akútny COVID -19) v ambulancii VLD

Manažment COVID-19 po prvých troch týždňoch od začiatku ochorenia je v súčasnosti založený na obmedzenom množstve EBM.

Približne 10% pacientov má po prekonaní COVID-19 dlhodobé ťažkosti. Definícia post-akútneho covid-19 – Long COVID-19. Vzhľadom na zatiaľ chýbajúce definície, na účely tohto štandardu definujeme postakútny COVID-19 ako obdobie dlhšie ako tri týždne od objavenia sa prvých príznakov a chronický COVID-19 ako dlhšie ako 12 týždňov. Pretože veľa pacientov nebolo testovaných alebo malo falošne negatívne testy, predpokladáme, že pozitívny test na COVID-19 nie je nevyhnutným predpokladom diagnostiky Long COVID-19.

Príznaky post-akútneho COVID-19 sa veľmi líšia. Dokonca aj takzvaný mierny COVID-19 môže byť spojený s dlhodobými príznakmi, najčastejšie kašľom, subfebrilitami, ktoré sa môžu objavovať intermitentne, recidivovať, relapsovať.

Medzi ďalšie príznaky patrí dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, bolesti hlavy, neurokognitívne následky, bolesti a slabosť svalov, gastrointestinálne ťažkosti, vyrážky, metabolické poruchy (napríklad dekompenzácie diabetes), tromboembolické ochorenia, depresie, rôzne formy kožných eflorescenciíí, vrátane vezikulárnych, makulopapulárnych, urtikárií, petechií a sufúzií.

Iniciálna diferenciálna diagnostika znakov a príznakov post-akútneho COVID-19 sa realizuje v ambulancii všeobecného lekára. Indikácie pre odborné vyšetrenie zahŕňajú klinický obraz spolu s respiračnými, srdcovými alebo neurologickými príznakmi, ktoré sú nové, pretrvávajúce alebo progresívne.

Mnoho týchto pacientov sa spontánne zotaví odpočinkom, symptomatickou liečbou a postupným zvyšovaním aktivity. Pacientom treba dať najavo, že im podobné príznaky má 10% pacientov po prekonaní COVID-19, je nutné byť empatický.

4.17. Domáci monitoring pacienta s potvrdeným COVID-19 je v prílohe č.7.

4.18. Gravidita a laktácia.

Ochorenie COVID-19 celkovo nemá negatívny vplyv na priebeh tehotnosti. Pri ľahkom a stredne ťažkom priebehu ochorenia bez nutnosti hospitalizácie pre dýchacie potiaže stačí bežné sledovanie tehotnosti.

Dlhotrvajúce horúčky nad 38.5 v I. trimestri tehotnosti sú spojené s vyšším výskytom niektorých vrodených vývojových chýb plodu.

Paracetamol je v tehotnosti bezpečný. O spôsobe vedenia pôrodu rozhoduje pôrodník na základe pôrodníckych indikácií.

Počas šestonedelia je dojčenie povolené, ale žena by mala dodržiavať zvýšené hygienické opatrenia a dojčiť s respirátorom FFP2 bez filtra.

4.19. Antigénové testy.

Testovanie antigénovými testami sa uskutočňuje podľa METODIKY K TESTOVANIU NA PRÍTOMNOSŤ KORONAVÍRUSU SARS-CoV-2 SPÔSOBUJÚCEHO OCHORENIE COVID-19 pre AMBULANTNÝCH POSKYTOVATEĽOV ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI RÝCHLYM ANTIGÉNOVÝM TESTOM, dostupné na https://www.standardnepostupy.sk/postupy-pre-ambulancie/

4.20. Odporúčaná liečba pacienta pre ambulantné podmienky je v prílohe č. 8.

4.21. Klinické príznaky u potvrdeného prípadu COVID-19 (red flags), ktoré identifikujú pacientov s ťažkým priebehom a potrebou hospitalizácie sú podľa https://www.nice.org.uk/guidance/ng165/chapter/3-Diagnosis-and-assessment:

• Kľudové dyspnoe
• Hemoptoe
• Cyanóza pier, tváre
• Bledá, spotená koža
• Presynkopa, synkopa
• Zmätenosť
• Znížený výdaj moča
• Nereaguje na vonkajšie podnety

4.22 Kľúčovým sa javí rozhodnutie referovať pacienta k hospitalizácii tak, aby nedochádzalo k ich zahlteniu na jednej strane a zároveň, aby bola včas poskytnutá adekvátna zdravotná starostlivosť pri progresii ochorenia, najmä v čase limitovaných personálnych zdrojov v ústavných zdravotníckych zariadeniach.

V podmienkach ambulancie VLD je limitovaná dostupnosť vyšetrení, ktoré sú podľa SOP Indikácia pacienta na hospitalizáciu v zdravotníckom zariadení kľúčové pre rozhodovanie (arteriálne pH, , paO2, paO2/FiO2, …).

Z tohto dôvodu pre potreby ambulantnej starostlivosti je potrebné pri indikácii k vyšetreniu pacienta v nemocnici vychádzať z dostupných vyšetrení s rešpektovaním evidencie. Podľa https://standardnepostupy.sk/_files/200000771-e6f59e6f5b/Zasady_odporucania_diagnostika_liecba_pacientov_covid19_OAIM.pdf  pri SpO2 < 92% je vhodné podávať kyslík, pri hypoxémii SpO2 < 90% je potrebné podávať kyslík inhalačne tvárovou Hudsonovou maskou s prietokom >5l/min alebo Venturiho maskou >40% tak, aby SpO2 nepresahovalo 96%.

Kyslík podávať zvlhčený a ohriaty. Hypoxické zlyhanie dýchania – „tichá hypoxémia“ sa môže rýchlo zhoršovať cez ARDS, septický šok a multiorgánové zlyhávanie.

Podľa https://www.uptodate.com/contents/covid-19-management-in-hospitalized-adults zvlášť dôležitý je priebeh v nasledujúcich dňoch po nástupe dyspnoe, pretože čoskoro po nástupe dyspnoe sa môže prejaviť výrazné zhoršenie a syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS); v štúdiách medzi pacientmi, u ktorých sa rozvinul ARDS, došlo k progresii k ARDS priemerne 2,5 dňa po nástupe dyspnoe.

Za kľúčové sa považuje:

1. zhodnotenie celkového klinického stavu pacienta pacienta,
2. zhodnotenie miery dyspnoe,
3. zhodnotenie oxygenácie, ak je dostupný pulzný oxymeter.

Dyspnoe je subjektívny pocit sťaženého dýchania. Má aj emocionálnu zložku spôsobujúcu utrpenie.

Mierne dyspnoe neinterferujúce s dennými aktivitami býva pri COVID-19 časté.

Zhoršujúce sa dyspnoe a hlavne dyspnoe v pokoji a závažnejší dyskomfort naznačujú vývoj alebo progresiu pľúcneho postihnutia. Preto pri údaji zhoršenia dyspnoe je nevyhnutná zmena prístupu ambulantnej starostlivosti (častejšie distančné kontroly alebo zmena telefonickej na videokontrolu alebo osobné vyšetrenie v ambulancii alebo osobné vyšetrenie na CPO, ….), najmä u pacientov s rizikovými faktormi.

Ak je dostupný pulzový oxymeter a je možné zhodnotiť oxygenáciu, hodnoty SpO2 menej ako 92% indikujú vyšetrenie na CPO, pretože identifikujú potencionálne rizikových pacientov z hľadiska vývoja ARDS a MODS.

Ak nie je možné fyzikálne vyšetrenie alebo iné spôsoby objektivizovania klinická diagnóza pneumónie získanej v komunite (CAP) môže byť suspektná na základe iných klinických symptómov alebo syndrómov podľa https://www.nice.org.uk/guidance/ng165/chapter/3-Diagnosis-and-assessment:

• teplota nad 38°C,
• dychová frekvencia nad 20 dychov/minútu,
• teplová frekvencia nad 100/minútu,
• novovzniknutá zmätenosť.

Kľúčové vybavenie pre hraničné situácie

• •pulzový oxymeter,*
• bezkontaktný teplomer,
• fonendoskop,**
• tlakomer.***

* skrátenie času kontaktu – meranie O2 saturácie naraz s pulzovou frekvenciou. Hypoxémia ovplyvňuje prognózu pacienta s CAP nezávisle na závažnosti skóre
** auskultácia nie je nevyhnutná, najmä v prípade rozvoja klinických príznakov CAP (teplota nad 38°C , dychová frekvencia nad 20 dychov/minútu, teplová frekvencia nad 100/minútu, novovzniknutá zmätenosť).
RED FLAG: askultácia by mala byť rezervovaná na prípady, ak je nevyhnutá pre ďalšie rozhodovanie. Nezávislým prediktorom pleurálnych efúzii sú pritlmené perkusie a asymetrická expanzia hrudníka.
*** signifikantné zvýšenie času kontaktu s pacientom, použiť len ak je nutné pre ďalšie rozhodovanie o diagnóze a terapii

Ak je dostupný pulzový oxymeter, saturácia kyslíkom pod 92%, resp. pod 88% u osôb s CHOCHP, pri atmosferickom kyslíku v pokoji, identifikuje ťažko chorých pacientov.

4.23 Domáca paliatívna starostlivosť (Paliatívna starostlivosť v ZSS/DSS) sa vykonáva štandardne so zameraním na základné príznaky ochorenia COVID-19, ak sa jedná o pacienta so susp., resp. potvrdenou infekciou alebo na obťažujúce príznaky iného ochorenia negatívne vplývajúceho na kvalitu života pacienta so základným ochorením na konci života.

Staráme sa aj o podporu pozostalých a ich napojenie na záchranné siete a psychologickú podporu alebo krízovú intervenciu podľa potreby.

Autorský kolektív:

Spracovali: MUDr. Patrícia Eftimová, PhD. MUDr. Adriana Šimková, PhD.
Konzultanti: Doc. MUDr. Peter Sabaka, PhD, Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD., MUDr. Alena Koščálová, MSc., prof. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD., , DrSc., prof. MUDr. Jozef Šuvada, PhD., doc MUDr. Jozef Kalužay, PhD.

PRÍLOHY (8)

Štandardný postup pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti VLD počas pandémie COVID-19  je k dispozícii aj v pdf verzii. Kliknite na View Fullscreen a potom na ikonku:

Štandardný postup pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti VLD počas pandémie COVID-19