Napriek snahám je stav všeobecného lekárstva kritický…
V akom stave je v súčasnosti na Slovensku všeobecné lekárstvo z pohľadu analytika?
Môj názor sa asi nebude výrazne líšiť od názoru pacientov, zdravotníkov či politikov. Každý, kto mal možnosť spoznať fungovanie v segmente, vie, že napriek snahe zdravotníkov a postupným zmenám je súčasný stav jednoducho kritický.
Priemerný vek lekára prvého kontaktu „atakuje“ 60 rokov. Napriek postupnej digitalizácii neklesá byrokracia. Menšie regionálne výpadky sa stali „väčšími“, a to naprieč celým Slovenskom. Rastúci počet pacientov a zároveň kompetencií spôsobuje preťaženie už preťaženého segmentu. Nie je preto prekvapením, že si lekári prvého kontaktu nedokážu plniť svoju funkciu „gatekeeperov“, čo následne preťažuje špecializovaných ambulantných poskytovateľov, čo sa ako bumerang vracia naspäť k všeobecným lekárom ako taký nekončiaci sa začarovaný kruh.
Situácia je taká závažná, že ani pomerne výrazné navýšenie finančných zdrojov do segmentu za posledné roky (viac ako 40 % navýšenie od roku 2021) nedokázalo a ani nedokáže situáciu v segmente vyriešiť. Ako soľ potrebujeme systémové zmeny. Keďže to je dnes „trendy“, spýtal som sa umelej inteligencie otázku, „v akom stave je všeobecné lekárstvo?“, na čo chatGPT odpovedal takto:
„Celkovo je primárne lekárstvo na Slovensku v kríze, ale stále funguje. Ak sa nepodniknú zásadné zmeny, môže sa situácia v budúcnosti zhoršiť, najmä v odľahlých regiónoch.“
S týmto tvrdením sa dá len plne súhlasiť.
Je Slovensko v tomto smere výnimočné, alebo je situácia v primárnej starostlivosti rovnaká aj v iných krajinách?
Tu asi prekvapím mnohých, ale situácia so všeobecnými lekármi nie je ideálna ani v dlhodobých „baštách“ silného gatekeepingu. Či Holandsko, Portugalsko, alebo aj také Anglicko, hlásia problémy s dostupnosťou, rastúcim priemerným vekom lekárov, heterogénnou kvalitou služieb či rastúcou nespokojnosťou zdravotníkov, ale aj pacientov.
V tejto situácii je asi ťažké byť ako lekár pozitívne naladený a prežívať vo svojej profesii spokojnosť. Aký je mentálny svet lekárov?
Viaceré krajiny, ako napríklad Anglicko, dlhodobo merajú úroveň spokojnosti a robia prieskumy názorov medzi všeobecnými lekármi. Existujú preto krásne štatistiky, ktoré mapujú „mentálny svet a pocity“ lekárov, na základe ktorých potom v Anglicku, ale aj v mnohých iných krajinách, pripravujú reformy či projekty.
V Anglicku beží napríklad tzv. National GP Worklife Survey, ktorý na dvojročnej báze meria spokojnosť medzi lekármi prvého kontaktu. Lekárov sa pýtajú množstvo otázok, od ako spokojne sa cítia až po to, kedy plánujú odísť do dôchodku. Výsledky vás možno prekvapia, keďže mnohé problémy či obavy sú prakticky identické ako na Slovensku.
Ilustrácia týchto výsledkov je zobrazená v nasledovnej tabuľke (z roku 2023, zber dát 2021), ktorá sa pozerá na percento spokojnosti lekárov s jednotlivými aspektmi práce. Ako si môžete všimnúť, aj keď je väčšina lekárov spokojná s podmienkami, kolegami či kontextom práce, len 51 % je spokojných s uznaním, ktoré sa im dostane za prácu, a len 37,9 % s pracovným časom.
Niekto by si mohol povedať, že to sú stále super správy, všeobecní lekári sú v Anglicku spokojní a rastie záujem o túto špecializáciu. Bohužiaľ, ako zobrazuje ďalšia tabuľka, opak je pravdou, a percento lekárov, ktorí hlásia, že do piatich rokoch ukončia svoju prax, rastie.
Ako je to možné?
V Anglicku, podobne ako v mnohých krajinách, hlásia lekári prvého kontaktu, že sa im postupne zvyšuje pracovné zaťaženie, rastú požiadavky zo strany pacientov, a vo všeobecnosti nemajú dostatok času na vykonávanie svojej práce. Tieto tri faktory označilo viac ako 80 % všeobecných lekárov v Anglicku ako kľúčové stresujúce faktory, ktoré znižujú záujem o prácu. Ak si myslíte, že „tu sa to končí“, tak vôbec. Približne 7/10 lekárov označilo, že má príliš dlhý pracovný čas a zbytočne veľa papierovej práce, a zoznam negatívnych asociácií s prácou všeobecného lekára sa týmto ani zďaleka nekončí, ako zobrazuje prehľad z prieskumu z roku 2023 (zber z roku 2021) v nasledovnej tabuľke.
Je pre lekárov stresujúce, ak sú lekármi aj podnikateľmi?
Toto ja zaujímavá téma, lebo ako „stresujúce“ to označila len polovica lekárov prvého kontaktu v Anglicku. No tu je kľúčové pozrieť sa na detail respondentov, a keď sa pozrieme na mladších lekárov, tam tento faktor hrá výrazne vyššiu rolu.
Dokáže mladšia generácia v porovnaní so staršou nájsť skôr osobný balans?
Vyzerá, že áno, čo je jeden z dôvodov, prečo aj považujú vlastníctvo a prevádzku vlastnej ambulancie za stresujúcejšie ako skúsenejší lekári. Na túto tému máme však našťastie aj dáta z Česka, kde sa nedávno zverejnila štúdia, ktorá sa pýtala študentov a čerstvých absolventov, čo by ich presvedčilo, aby sa stali lekármi prvého kontaktu, a aké faktory považujú za kľúčové pri rozhodovaní sa o atestačnej špecializácii.
Work-life-balans, t. j. menší počet hodín, zamestnanecký vzťah (oproti vlastneniu ambulancie) a mnohé iné faktory boli medzi najvyššie umiestnenými faktormi pri výbere špecializácie, čo sčasti vysvetľuje nižší záujem práve o všeobecné lekárstvo medzi mladými lekármi.
V odbore primárneho sektora sa za posledné roky veľa vecí zmenilo aj k pozitívnemu…
Áno, viaceré krajiny si uvedomili zmeny na strane zdravotníkov a pacientov, a preto pripravili aktualizácie svojich strategických zámerov a koncepcií lekárov prvého kontaktu. Slovensko nebolo výnimkou a v januári 2023 schválilo ministerstvo zdravotníctva historicky prvú stratégiu rozvoja všeobecnej ambulantnej starostlivosti s názvom „Stratégia všeobecnej ambulantnej starostlivosti do roku 2030“.
Čo je jej hlavným cieľom?
Materiál má desiatky strán a detailne opisuje všetky problémy v segmente, z čoho následne navrhuje sériu opatrení od administratívnych zmien až po systémové opatrenia. Ak by sme si to však zosumarizovali, tak dokument si do roku 2030 stanovil niekoľko skupín prioritných oblastí, a to konkrétne:
- posilnenie kompetencií všeobecných lekárov a primárnych pediatrov,
- posilnenie kompetencií sestier a nové formy spolupráce,
- novelizácia vzdelávania a zvýšenie atraktivity povolania všeobecný lekár,
- zlepšenie dostupnosti VAS,
- zníženie administratívnej záťaže,
- adresnejšie financovanie VAS.
Tieto kroky sú „rozbité“ v rámci projektového riadenia ministerstva na jednotlivé úlohy s termínmi na najbližšie štyri roky, z čoho sa už viaceré kroky aj zrealizovali, ako zmeny preskripčných obmedzení či novelizácia výpočtu optimálnych sietí.
Aké sú merateľné indikátory napĺňania stratégie?
Stratégia nemá jeden explicitný finálny indikátor, ale stanovuje si viacero skôr kvalitatívnych cieľov, ako je napríklad rozsah kompetencií, ktoré by do roku 2030 mohli všeobecní lekári vykonávať. Ultimátnym motívom stratégie je zabezpečiť, aby boli všeobecní lekári efektívni „strážcovia brán“ do zdravotníctva. Efektívnosť gatekeepingu sa dá zmerať, a to tým, že sa pozrieme, koľko percent pacientov bolo po návšteve odkázaných na špecialistov (a očistíme o urgentné či chronické prípady).
Slovensko historicky dosahovalo v týchto štatistikách (t. j. percentuálny podiel návštev VLD a VLDD, ktoré sa vyriešia bez odporúčania na vyššiu úroveň zdravotnej starostlivosti) okolo 72 – 75 %, pričom také Holandsko, Nórsko či Španielsko 95 %. Nepísaným cieľom stratégie je „priblížiť sa“ k týmto najlepším krajinám Európy.
Čo sa podarilo čiastočne alebo úplne doteraz zrealizovať a čo sa nepodarilo?
Ako som spomínal, viaceré kroky a opatrenia zo stratégie sa postupne implementujú. Od 1. februára 2023 uvoľnilo preskripčné a indikačné obmedzenia pre perorálne hypolipidemiká, od 6. septembra 2024 uvoľnilo preskripčné obmedzenia pre rôzne inhalačné a nazálne spreje, a v priebehu roka 2025 by mala nasledovať kardiológia a neurológia.
Separátny balíček zmien, zameraný na odťaženie práce všeobecných lekárov, prišiel v októbri 2024, keď vláda schválila novelu zákona č. 578/2004 s plánovanou účinnosťou od 1. 1. 2025. Opatrenia zahŕňajú napríklad:
- Predpis liekov pri prepustení osoby z nemocnice až na 28 dní a nie na 3 dni.
- Lekár v APS môže po novom pacientovi vystaviť potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, teda klasickú PN v prípade, ak službukonajúci lekár zhodnotí, že vystavenie PN je vzhľadom na pacientov zdravotný stav nevyhnutné. Tak pacient nemusí následne navštíviť svojho všeobecného lekára.
- Na preventívnu urologickú prehliadku a preventívnu gastroenterologickú prehliadku nie je potrebný výmenný lístok od všeobecného lekára.
- Návšteva špecializovanej ambulancie bez výmenného lístka je možná až do 2 rokov od poslednej návštevy.
- S cieľom odbremeniť zdravotníckych pracovníkov od administratívnych činností môžu poskytovatelia zamestnať administratívneho pracovníka, ktorý bude mať oprávnenie nakladať so zdravotnou dokumentáciou.
Ministerstvo sa však pustilo aj do zmeny kompetencií. V rokoch 2023 a 2024 sa zmenila indikácia osteodenzitometrického vyšetrenia, umožnil manažment hypotyreózy, dospelého pacienta s prediabetom, nadváhy/obezity v dospelom veku či starostlivosť o onkologického pacienta v remisii vo všeobecnej ambulancii. Na rok 2025 sú naplánované ďalšie zmeny, ako sú napríklad manažment pacienta s periférnym artériovým ochorením dolných končatín či manažment hladiny vitamínu D a osteopénie.
Ak to teda zhrniem, tak sa zatiaľ postupuje plus-mínus podľa schválenej stratégie a uvidíme, či to časom prinesie želaný výsledok.
Otázka je, stačí to a bude to v blízkej budúcnosti stačiť?
Kam smerujú iné krajiny? Toto je dobrá otázka. Ak sa pozrieme do Anglicka či Holandska a zanalyzujeme ich koncepcie a reformy, tak zistíme, že tiež sa snažia znížiť byrokraciu u všeobecných lekárov či expandovať kapacity, aby sa zlepšila priepustnosť. V čom sa „zahraničie“ líši, je, že oveľa odvážnejšie expandujú do posunu kompetencií medzi zdravotníkmi.
Anglicko napríklad plánuje oveľa viac využívať svoju hustú sieť lekární s tým, že ich cieľ je, aby lekárnici mohli predpisovať lieky len na lekársky predpis, vrátane antibiotík a antivirotík, ak je to klinicky vhodné, a to na liečbu siedmich bežných zdravotných ťažkostí (zápal prínosových dutín, bolesť hrdla, bolesť ucha, infikované uhryznutie hmyzom, pásový opar a nekomplikované infekcie močových ciest u žien) bez potreby návštevy všeobecného lekára. Anglicko už v októbri 2021 umožnilo službu kontroly krvného tlaku v lekárňach vo viac ako 6 000 komunitných lekárňach, ktoré poskytujú aj celkový skríning kardiovaskulárnych ochorení. Táto služba v súčasnosti poskytuje až 120 000 kontrol mesačne, ktoré sa vďaka novému financovaniu rozšíria na ďalších 2,5 milióna kontrol krvného tlaku v komunitných lekárňach.
„Získaný“ čas všeobecných lekárov plánujú využiť na expanziu do nových diagnóz a oblastí (napr. duševné zdravie) a posilnenie úlohy všeobecného lekára ako koordinátora starostlivosti naprieč celou cestou pacienta. Inak povedané, ich cieľom je, aby sa všeobecný lekár stal vskutku tým kľúčovým partnerom, gatekeeperom, pre pacienta.
Áno, aj u nás sa nedávno novelizovali kompetencie, napríklad sestier, ale novelizácia de facto len „legalizovala“ bežnú prax v ambulanciách, a výrazné „posuny“ či zmeny poskytovania starostlivosti sa preto neočakávajú. Určite je to posun k lepšiemu, ale existuje stále veľký priestor na novelizáciu úloh a zodpovedností jednotlivých zdravotníkov.
Ako hodnotíte z pohľadu analytika doterajšie plnenie cieľov stratégie?
Stratégia má naplánované aktivity až do roku 2030, nie sme teda ani v polke stanovených úloh a cieľov. Súčasné tempo a kroky ministerstva mi dávajú dôvody na optimizmus, len sa nesmie poľaviť. Kľúčová otázka, na ktorú však nemáme odpoveď, je stále jedna – neprišli tieto zmeny príliš neskoro a existuje ešte vôbec možnosť otočiť situáciu? Na odpoveď si musíme, bohužiaľ, počkať, ale ja zostávam optimistom.
