Prevencia cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení

Pridané 21. augusta 2019 | Článok -

(Zdroj foto: Adobestock.com)

Všeobecné informácie (výskyt a dôsledky fibrilácie predsiení)

Fibrilácia predsiení (FP) je najčastejšou klinickou arytmiou, ktorá postihuje 1 – 2 % dospelej populácie na celom svete a ktorej prevalencia bude v najbližších desaťročiach významne narastať.

Fibrilácia predsiení v spojení s kongestívnym srdcovým zlyhávaním (SZ) a diabetes mellitus typu 2 (DM) a/alebo metabolickým syndrómom (MS) sa považuje za jednu z troch narastajúcich epidémií 21. storočia. V USA trpí touto diagnózou 2,3 milióna Američanov a predpokladá sa, že do roku 2050 sa toto číslo zdvojnásobí.

Prevalencia FP sa zvyšuje s vekom, u pacientov nad 75 rokov je to až 10 %. Podľa Framinghamskaj štúdie je riziko vzniku FP vo veku nad 40 rokov 1:4 (každý štvrtý). Závažnou komplikáciou, ktorú toto ochorenie so sebou prináša, je cievna mozgová príhoda (CMP). Riziko vzniku CMP u pacientov s FP je 5-násobne vyššie v porovnaní s pacientmi bez FP.

FP spôsobuje 15 % všetkých ischemických CMP.

Úloha všeobecného praktického lekára

Všeobecný praktický lekár (VPL) v prevencii CMP u pacientov s FP alebo u pacientov rizikových pre vznik FP zohráva kľúčovú úlohu dvoma spôsobmi. Vykonáva skríning FP a zahajuje a monitoruje antikoagulačnú terapiu.

Skríning FP

Jediný spôsob ako detekovať FP, doporučený aj Európskymi guidelinami pre manažment fibrilácie predsiení, je kontrola periférneho pulzu pri každej návšteve pacienta u VPL. Stratégia včasnej detekcie FP u rizikových pacientov znamená zameranie sa na rizikovú skupinu pacientov: vek nad 65 rokov, pacienti s AH, DM, MS, SZ a obezitou. Rizikové faktory FP sú uvedené v tab. 1.

Palpácia periférneho pulzu spolu s kontrolou TK by mala byť zrealizovaná pri každej návšteve pacienta na ambulancii VPL. Arteriálna hypertenzia predstavuje jeden z najrizikovejších faktorov vzniku FP. Dobre liečená arteriálna hypertenzia znižuje riziko vzniku ako FP tak aj CMP .

Vyšetrenie môže byť zrealizované aj zdravotnou sestrou (napr. pri preskripcii chronickej medikácie). Pri záchyte nepravidelného pulzu u pacienta indikujeme 12– zvodové EKG.

Klinické symptómy ako palpitácie, dyspnoe, neadekvátna únava a závraty by mali byť impulzom pre zrealizovanie 12– zvodového EKG. Pri negatívnom náleze treba zvážiť EKG Holter vyšetrenie.

Odhaduje sa, že jedna tretina pacientov s FP sú asymptomatickí. Často prvým prejavom tejto arytmie je až CMP , ktorá môže znamenať výrazne negatívnu prognózu pre pacienta. Dá sa preto predpokladať , že predtým ako sa FP prvýkrát diagnostikuje, u väčšiny pacientov prebehnú asymptomatické epizódy arytmie, často spontánne ukončené.

V súčasnosti v rámci skríningu a detekcie asymptomatickej FP u rizikových pacientov v USA aj v Európe (Veľká Británia, Nemecko, Holandsko, Grécko…) sa do popredia dostávajú domáce tlakomery, ktoré pri meraní TK signalizujú FP.  Tieto tlakomery sú už dostupné aj u nás. Tlakomery na detekciu FP sú doporučené pacientom vo veku nad 64 rokov, s chronickými ochoreniami (hlavne arteriálnou hypertenziou, diabetes mellitus, srdcovým zlyhávaním alebo predchádzajúcou CMP). V

ýznam merania spočíva vo včasnej detekcii asymptomatickej FP u rizikových pacientov s následným zahájením antikoagulačnej terapie, čím predchádzame riziku vzniku CMP.

Ďalším krokom pri diagnostike FP je anamnestické vyšetrenie s relevantnými otázkami pre pacienta:

  • Je rytmus srdca počas epizódy pravidelný alebo nepravidelný?
  • Existuje nejaký vyvolávajúci faktor, napríklad fyzická záťaž, emócie alebo konzumácia alkoholu?
  • Aké sú symptómy počas epizódy arytmie?
  • Aké závažné sú symptómy?
  • Ako často sa vyskytujú symptómy, ako dlho trvajú?

V anamnéze ďalej pátrame po kardiovaskulárnych ochoreniach, ku ktorým patrí arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, periférne arteriálne ochorenie, prekonaná TIA/CMP, pľúcne ochorenia, ochorenia štítnej žľazy, chlopňové ochorenia (hoci sú dnes zriedkavejšie). Pátrame po abúze alkoholu, fajčenia alebo iných návykových látok (hlavne u mladých pacientov). Zisťujeme prítomnosť fibrilácie predsiení v rodinnej anamnéze.

Fyzikálne vyšetrenie je kompletné „od hlavy po päty“. Laboratórne vyšetrenie: Medzi rutinné vyšetrenie patrí stanovenie krvného obrazu, glykémie nalačno, kreatinínu, hepatálnych enzýmov, lipidového spektra, ionogramu, TSH.

U pacienta môžme indikovať aj RTG hrudníka (pátrame po zmene tvaru a veľkosti srdca, mikroembolizácie, prípadne výpotkoch a pod). Pacienta s diagnostikovanou FP v prípade ak je kardiopulmonálne kompenzovaný, asymptomatický, s optimálnou frekvenciou odosielame na ďalšiu diagnostiku k špecialistovi (internista, kardiológ).

Práve tu môžme po ďalšom zvážení indikácie zahájiť antikoagulačnú liečbu ešte predtým, ako sa dostane k odborníkovi. Ak ide o symptomatického pacienta, pri kardiálnej dekompenzácii, resp. pri tachy alebo bradyfibrilácii odosielame pacienta do nemocnice.

Zahájenie a kontrola antikoagulačnej terapie:

Musíme si uvedomiť, že jedinou prevenciou CMP u FP je zahájenie antikoagulačnej terapie u pacientov, pre ktorých je táto liečba vhodná. Riziko vzniku CMP je rovnaké pri všetkých typoch FP, či sa jedná o paroxyzmálnu, perzistujúcu alebo permanentnú.

Koho antikoagulovať?

Ku každému pacientovi pristupujeme individuálne, volíme tzv. terapiu šitú na mieru. Skórovací systém CHA2DS2VASc (tab. 2) využívame nielen na stratifikáciu rizika CMP u pacienta s FP, ale aj pri voľbe antikoagulačnej/antiagregačnej liečby (tab. 3).

Ako pomôcka pre výpočet CHA2DS2-VASc skóre a HAS-BLED skóre môže slúžiť online kalkulátor na stránke www.mdcalc.com

Súčet bodov viac ako 3 predstavuje vyššie riziko krvácania, ale nepredstavuje kontraindikáciu zahájenia antikoagulačnej liečby. Znamená to len vyššiu opatrnosť u daného pacienta–nutnosť častejších kontrol INR.

Rizikovú stratifikáciu je treba realizovať opakovane (minimálne sa mení vek pacienta) a podľa aktuálneho hodnotenia prispôsobiť liečebný postup. Riziko krvácania pri warfaríne je vyššie pri niektorých genetických mutáciách (cytochróm P450 2C9; vitamín K epoxid reduktáza) (6). Novým trendom v liečbe warfarínu je dávkovací algoritmus, ktorý zahrňuje i farmakogenetiku a umožňuje tak znížiť na minimum nežiadúce účinky z dôvodu predávkovania, poddávkovania alebo kolísania liečby (7).

Kontrola antikoagulačnej liečby:

Dostačujúca je intenzita koagulácie, ak INR udržiavame v rozpätí 2,0-2,5, pri ktorom je riziko krvácania malé.(8) Udržiavanie terapeutického rozmedzia INR závisí najmä na spolupráci pacienta s lekárom a pravidelnom monitorovaní INR. Kontrolu INR môžeme realizovať nielen pomocou laboratória ale aj priamo na ambulancii prostredníctvom POCT (point of care testing) analyzátora.
Výhody stanovenia POCT/INR :

  • flexibilita a pohodlné meranie v ambulancii
  • výsledok do 4-minút
  • zníženie časovej záťaže-obmedzenie transportu (menej vzoriek odosielaných do laboratória)
  • meranie realizujeme kedykoľvek v priebehu dňa
  • odstránenie nutnosti druhej návštevy alebo telefónnych hovorov kvôli výsledku
  • menej invazívny odber (odber kapilárnej krvi z bruška prsta), lepšia kvalita života pacienta
  • okamžitá úprava liečby
  • spokojnosť pacienta=lepšia compliance
  • výsledok porovnateľný s výsledkom z laboratória

Monitorovanie INR prostredníctvom POCT analyzátora je bežne využívané v Európskych krajinách a stáva sa súčasťou vybavenia ambulancie VPL (napr. v Českej republike je výkon uhrádzaný zdravotnými poisťovňami).

Dôležité body do praxe:

  1. Kontrola pulzu a TK u rizikového pacienta pri každej návšteve.
  2. Nepravidelný pulz by mal vždy vzbudiť podozrenie na FP, preto je nevyhnutný záznam 12–zvodového EKG.
  3. Využitie tlakomerov s funkciou detekcie FA…hudba budúcnosti?
  4. Riziko CMP je nezávislé od typu FA (paroxyzmálna, perzistujúca, permanentná), preto najlepšia forma prevencie CMP je včasne zahájená antikoagulačná terapia (Warfarin- ktorý môže indikovať aj praktik alebo NOAK)
  5. Pred zahájením antikoagulačnej liečby u každého pacienta stanoviť CHA2DS2-VASc a HAS-BLED skóre.
  6. Pravidelná kontrola INR znižuje výskyt CMP/krvácivých komplikácií.
  7. Pacienta s FP , ktorý je kardiopulmonálne kompenzovaný, asymptomatický, s vyhovujúcou frekvenciou začať antikoagulovať (po splnení indikačních kritérií) a odoslať k špecialistovi.

AUTORI:

MUDr. Michaela Macháčová Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva
Prof. MUDr. Ján Murín, CSc. Člen výboru Slovenskej internistickej spoločnosti SLS

Pôvodný dokument si môžete stiahnuť TU: Prevencia-cievnej-mozgovej-prihody-u-pacientov-s-fibril.predsieni

uvery pre zdravotnikov

ĎAKUJEME NAŠIM PARTNEROM

DÔLEŽITÉ ODKAZY

wonca.net Global Family Doctor

woncaeurope.org World Organization of Family Doctor

ipccs.org European Primary Care Cardiovascular Society

sk.zdravita.com Združenie ambulantných lekárov

who.int World Health Organization

health.gov.sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

uvzsr.sk Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky

udzs-sk.sk Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

sukl.sk Štátny ústav pre kontrolu liečiv