Lekár › Odborné články
Prevencia cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení
(Zdroj foto: Adobestock.com)
Všeobecné informácie (výskyt a dôsledky fibrilácie predsiení)
Fibrilácia predsiení (FP) je najčastejšou klinickou arytmiou, ktorá postihuje 1 – 2 % dospelej populácie na celom svete a ktorej prevalencia bude v najbližších desaťročiach významne narastať.
Fibrilácia predsiení v spojení s kongestívnym srdcovým zlyhávaním (SZ) a diabetes mellitus typu 2 (DM) a/alebo metabolickým syndrómom (MS) sa považuje za jednu z troch narastajúcich epidémií 21. storočia. V USA trpí touto diagnózou 2,3 milióna Američanov a predpokladá sa, že do roku 2050 sa toto číslo zdvojnásobí.
Prevalencia FP sa zvyšuje s vekom, u pacientov nad 75 rokov je to až 10 %. Podľa Framinghamskaj štúdie je riziko vzniku FP vo veku nad 40 rokov 1:4 (každý štvrtý). Závažnou komplikáciou, ktorú toto ochorenie so sebou prináša, je cievna mozgová príhoda (CMP). Riziko vzniku CMP u pacientov s FP je 5-násobne vyššie v porovnaní s pacientmi bez FP.
FP spôsobuje 15 % všetkých ischemických CMP.
Úloha všeobecného praktického lekára
Všeobecný praktický lekár (VPL) v prevencii CMP u pacientov s FP alebo u pacientov rizikových pre vznik FP zohráva kľúčovú úlohu dvoma spôsobmi. Vykonáva skríning FP a zahajuje a monitoruje antikoagulačnú terapiu.
Skríning FP
Jediný spôsob ako detekovať FP, doporučený aj Európskymi guidelinami pre manažment fibrilácie predsiení, je kontrola periférneho pulzu pri každej návšteve pacienta u VPL. Stratégia včasnej detekcie FP u rizikových pacientov znamená zameranie sa na rizikovú skupinu pacientov: vek nad 65 rokov, pacienti s AH, DM, MS, SZ a obezitou. Rizikové faktory FP sú uvedené v tab. 1.
Palpácia periférneho pulzu spolu s kontrolou TK by mala byť zrealizovaná pri každej návšteve pacienta na ambulancii VPL. Arteriálna hypertenzia predstavuje jeden z najrizikovejších faktorov vzniku FP. Dobre liečená arteriálna hypertenzia znižuje riziko vzniku ako FP tak aj CMP .
Vyšetrenie môže byť zrealizované aj zdravotnou sestrou (napr. pri preskripcii chronickej medikácie). Pri záchyte nepravidelného pulzu u pacienta indikujeme 12– zvodové EKG.
Klinické symptómy ako palpitácie, dyspnoe, neadekvátna únava a závraty by mali byť impulzom pre zrealizovanie 12– zvodového EKG. Pri negatívnom náleze treba zvážiť EKG Holter vyšetrenie.
Odhaduje sa, že jedna tretina pacientov s FP sú asymptomatickí. Často prvým prejavom tejto arytmie je až CMP , ktorá môže znamenať výrazne negatívnu prognózu pre pacienta. Dá sa preto predpokladať , že predtým ako sa FP prvýkrát diagnostikuje, u väčšiny pacientov prebehnú asymptomatické epizódy arytmie, často spontánne ukončené.
V súčasnosti v rámci skríningu a detekcie asymptomatickej FP u rizikových pacientov v USA aj v Európe (Veľká Británia, Nemecko, Holandsko, Grécko…) sa do popredia dostávajú domáce tlakomery, ktoré pri meraní TK signalizujú FP. Tieto tlakomery sú už dostupné aj u nás. Tlakomery na detekciu FP sú doporučené pacientom vo veku nad 64 rokov, s chronickými ochoreniami (hlavne arteriálnou hypertenziou, diabetes mellitus, srdcovým zlyhávaním alebo predchádzajúcou CMP). V
ýznam merania spočíva vo včasnej detekcii asymptomatickej FP u rizikových pacientov s následným zahájením antikoagulačnej terapie, čím predchádzame riziku vzniku CMP.
Ďalším krokom pri diagnostike FP je anamnestické vyšetrenie s relevantnými otázkami pre pacienta:
- Je rytmus srdca počas epizódy pravidelný alebo nepravidelný?
- Existuje nejaký vyvolávajúci faktor, napríklad fyzická záťaž, emócie alebo konzumácia alkoholu?
- Aké sú symptómy počas epizódy arytmie?
- Aké závažné sú symptómy?
- Ako často sa vyskytujú symptómy, ako dlho trvajú?
V anamnéze ďalej pátrame po kardiovaskulárnych ochoreniach, ku ktorým patrí arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, periférne arteriálne ochorenie, prekonaná TIA/CMP, pľúcne ochorenia, ochorenia štítnej žľazy, chlopňové ochorenia (hoci sú dnes zriedkavejšie). Pátrame po abúze alkoholu, fajčenia alebo iných návykových látok (hlavne u mladých pacientov). Zisťujeme prítomnosť fibrilácie predsiení v rodinnej anamnéze.
Fyzikálne vyšetrenie je kompletné „od hlavy po päty“. Laboratórne vyšetrenie: Medzi rutinné vyšetrenie patrí stanovenie krvného obrazu, glykémie nalačno, kreatinínu, hepatálnych enzýmov, lipidového spektra, ionogramu, TSH.
U pacienta môžme indikovať aj RTG hrudníka (pátrame po zmene tvaru a veľkosti srdca, mikroembolizácie, prípadne výpotkoch a pod). Pacienta s diagnostikovanou FP v prípade ak je kardiopulmonálne kompenzovaný, asymptomatický, s optimálnou frekvenciou odosielame na ďalšiu diagnostiku k špecialistovi (internista, kardiológ).
Práve tu môžme po ďalšom zvážení indikácie zahájiť antikoagulačnú liečbu ešte predtým, ako sa dostane k odborníkovi. Ak ide o symptomatického pacienta, pri kardiálnej dekompenzácii, resp. pri tachy alebo bradyfibrilácii odosielame pacienta do nemocnice.
Zahájenie a kontrola antikoagulačnej terapie:
Musíme si uvedomiť, že jedinou prevenciou CMP u FP je zahájenie antikoagulačnej terapie u pacientov, pre ktorých je táto liečba vhodná. Riziko vzniku CMP je rovnaké pri všetkých typoch FP, či sa jedná o paroxyzmálnu, perzistujúcu alebo permanentnú.
Koho antikoagulovať?
Ku každému pacientovi pristupujeme individuálne, volíme tzv. terapiu šitú na mieru. Skórovací systém CHA2DS2VASc (tab. 2) využívame nielen na stratifikáciu rizika CMP u pacienta s FP, ale aj pri voľbe antikoagulačnej/antiagregačnej liečby (tab. 3).
Ako pomôcka pre výpočet CHA2DS2-VASc skóre a HAS-BLED skóre môže slúžiť online kalkulátor na stránke www.mdcalc.com
Súčet bodov viac ako 3 predstavuje vyššie riziko krvácania, ale nepredstavuje kontraindikáciu zahájenia antikoagulačnej liečby. Znamená to len vyššiu opatrnosť u daného pacienta–nutnosť častejších kontrol INR.
Rizikovú stratifikáciu je treba realizovať opakovane (minimálne sa mení vek pacienta) a podľa aktuálneho hodnotenia prispôsobiť liečebný postup. Riziko krvácania pri warfaríne je vyššie pri niektorých genetických mutáciách (cytochróm P450 2C9; vitamín K epoxid reduktáza) (6). Novým trendom v liečbe warfarínu je dávkovací algoritmus, ktorý zahrňuje i farmakogenetiku a umožňuje tak znížiť na minimum nežiadúce účinky z dôvodu predávkovania, poddávkovania alebo kolísania liečby (7).
Kontrola antikoagulačnej liečby:
Dostačujúca je intenzita koagulácie, ak INR udržiavame v rozpätí 2,0-2,5, pri ktorom je riziko krvácania malé.(8) Udržiavanie terapeutického rozmedzia INR závisí najmä na spolupráci pacienta s lekárom a pravidelnom monitorovaní INR. Kontrolu INR môžeme realizovať nielen pomocou laboratória ale aj priamo na ambulancii prostredníctvom POCT (point of care testing) analyzátora.
Výhody stanovenia POCT/INR :
- flexibilita a pohodlné meranie v ambulancii
- výsledok do 4-minút
- zníženie časovej záťaže-obmedzenie transportu (menej vzoriek odosielaných do laboratória)
- meranie realizujeme kedykoľvek v priebehu dňa
- odstránenie nutnosti druhej návštevy alebo telefónnych hovorov kvôli výsledku
- menej invazívny odber (odber kapilárnej krvi z bruška prsta), lepšia kvalita života pacienta
- okamžitá úprava liečby
- spokojnosť pacienta=lepšia compliance
- výsledok porovnateľný s výsledkom z laboratória
Monitorovanie INR prostredníctvom POCT analyzátora je bežne využívané v Európskych krajinách a stáva sa súčasťou vybavenia ambulancie VPL (napr. v Českej republike je výkon uhrádzaný zdravotnými poisťovňami).
Dôležité body do praxe:
- Kontrola pulzu a TK u rizikového pacienta pri každej návšteve.
- Nepravidelný pulz by mal vždy vzbudiť podozrenie na FP, preto je nevyhnutný záznam 12–zvodového EKG.
- Využitie tlakomerov s funkciou detekcie FA…hudba budúcnosti?
- Riziko CMP je nezávislé od typu FA (paroxyzmálna, perzistujúca, permanentná), preto najlepšia forma prevencie CMP je včasne zahájená antikoagulačná terapia (Warfarin- ktorý môže indikovať aj praktik alebo NOAK)
- Pred zahájením antikoagulačnej liečby u každého pacienta stanoviť CHA2DS2-VASc a HAS-BLED skóre.
- Pravidelná kontrola INR znižuje výskyt CMP/krvácivých komplikácií.
- Pacienta s FP , ktorý je kardiopulmonálne kompenzovaný, asymptomatický, s vyhovujúcou frekvenciou začať antikoagulovať (po splnení indikačních kritérií) a odoslať k špecialistovi.
AUTORI:
MUDr. Michaela Macháčová Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva
Prof. MUDr. Ján Murín, CSc. Člen výboru Slovenskej internistickej spoločnosti SLS
