Dvadsaťpäť rokov služby EQuiP

TÉMY: EQuiP, všeobecné lekárstvo, WONCA, WONCA EUROPE CONFERENCE

Od otcov zakladateľov kvalitných nástrojov k nedávnej rivalite medzi istotou a zlepšením: 25 rokov služby EQuiP (1991–2016).

Abstrakt

Európska spoločnosť pre kvalitu a bezpečnosť v rodinnej praxi (EQuiP), európska sieť pre kvalitné zlepšovanie a bezpečnosť pacientov WONCA, bola založená v rovnakom roku, v ktorom padol Berlínsky Múr 1989.

Táto sieť bola formálne založená v roku 1991 a tento rok tento systém oslavuje 25. výročie služby. Čo sa stalo so zlepšovaním kvality vo všeobecnom lekárstve počas tohto obdobia?

Tento článok ponúka „husársky kúsok“ vo forme historických pozorovaní prostredníctvom organizačných okuliarov siete EQuiP, zahŕňajúc skoré počiatky kvality a bezpečnosti vo všeobecnom lekárstve, hlavné úspechy (nástroje, metódy a produkty), výskumné projekty a ich úlohu v budúcnosti.

Dnes pojem „kvality“ v oblasti starostlivosti o zdravie zažíva rivalitu medzi ubezpečením a zlepšením, od vývoja IT (informačných a komunikačných technológií) a rozsiahleho dátového systému s narastajúcimi možnosťami v meraniach urýchlilo pretrvávajúci proces. Budúce pokusy siete EQuiP smerujú k identifikácii oboch – účinnosti a efektívnosti skôr ako k pátraniu po jednom „univerzálnom“ nástroji. Z tohto dôvodu, prvotné odporúčania pre zdravotnú starostlivosť musia byť predefinované a upravené v oveľa užšej spolupráci medzi výskumom a priekopníkmi v zlepšovaní kvality praktického lekárstva v Európe, čo by mohlo ponúknuť silnú politickú podporu pre zainteresované strany a politikov.

Kľúčové slová: EQuiP, zlepšenie kvality, bezpečnosť, nástroje, meranie, sieťové projekty.

Úvod

„Zlepšovanie kvality je v súčasnosti charakterizované súperením so zabezpečením kvality. Prvým z nich je dynamický prístup, druhý je viac staticky obmedzený. Vládne orgány (vynímajúc lekárov) vidia svoju úlohu, netreba hovoriť, v monitorovaní a zaistení, čo je však často v rozpore s vývojom.“ (Reinhold Glehr, Austria)

Európska spoločnosť pre kvalitu a bezpečnosť v praktickom lekárstve (EQuiP) je Európska sieť pre kvalitné zlepšovanie a bezpečnosť pacientov WONCA. Oficiálne funguje od roku 1991, kedy bola založená a vedená holandským výskumníkom Richardom Grolom s cieľom vyvinúť nástroje a metódy pre zlepšovanie kvality vo všeobecnom lekárstve v spolupráci s poprednými európskymi lekárskymi výskumnými inštitúciami.

V roku 2016, EQuiP oslavuje veľkolepý míľnik: 25 výročie. Preto je to oboje – vhodné a relevantné – spomenúť a komentovať súčasnú situáciu „kvality” a „bezpečnosti” v európskom praktickom lekárstve, pozrieť sa do minulosti ale taktiež dopredu, do kryštáľovej gule súčasnej kvality zlepšovania vo všeobecnom lekárstve v Európe. Organizačná história Equip-u môže byť rozdelená do 3 hlavných fáz:

1. produktová fáza (1991–2006)
2. zrkadlová fáza (2006–2011)
3. sieťová fáza (2011–)

Tieto tri fázy odzrkadľujú všeobecné trendy vrámci európskeho zlepšovania kvality vo všeobecnom lekárstve, ktoré sú momentálne napnutý medzi zaisťovaním kvality a zlepšovaním.

Ako uviedol Reinhold Glehr (Rakúsko) predošlá fáza je viac statickým fenoménom zatiaľ čo neskoršia je dynamickejšia. Preto, sa uskutočnili rôzne typy kvalitatívnych vylepšení/výhod, ktoré sa však, museli zaoberať základný rozpor v komplexnej podstate kvality medzi zaisťujúcou a vývojovou. Neskôr sa k tomu vrátime.

Produktová fáza (1991–2006)

Prvá fáza trvala od 1991 do 2006 a jej hlavným cieľom bolo vytvoriť „univerzálne” nástroje na ohodnotenie a zlepšenie kvality v primárnej/prvotnej zdravotnej starostlivosti.

Svojrázne, hodnotenie pacientov a organizačný vývoj boli zdôrazňované viac ako medzinárodné klinické ukazovatele – klasický prístup zhora nadol s veľkolepými rozprávkami o produktoch.

Podľa organizácie WONCA, Svetová pracujúca strana za kvalitu a bezpečnosť v rodinnej medicíne (WWWPQS), základný princíp v plynulom zlepšovaní kvality zdravotnej starostlivosti je, avšak, „identifikácia indikátorov týkajúcich sa pacientov, ako napr. klinické, organizačné indikátory ako aj spokojnosť pacientov za účelom merania kvality a bezpečnosti starostlivosti.” (WWWPQS, 2016)

Je veľmi zaujímavé ako bola kvalita z klinického hľadiska silne ovplyvnená „remeselným modelom“ – predstavenie dobre školeného a nezávislého remeselníka bolo kľúčovým determinantom kvality (Bohmer, 2010) – bol nápadný svojou absenciou v počiatkoch organizačnej histórie EQuiP-u.

Prvý nápad na vznik EQuiP-u bol EUROPEP (európsky pacienti hodnotia starostlivosť o pacientov – org. EUROpean Patients Evaluates Patient care), medzinárodne platný a štandardný prístroj na meranie spokojnosti pacientov so všeobecným lekárstvom, ktorý bol vyvinutý v rokoch 1995–1999.

Aspekty všeobecného lekárstva, ktoré boli zahrnuté v EUEOPEP- e mali za cieľ ako prvé reflektovať pacientove priority v oblasti kvality starostlivosti. Práve preto sa konala štúdia (Grol., 1999) v 8 európskych centrách –Nórsku, Švédsku, Dánsku, Veľkej Británii, Holandsku, Nemecku, Portugalsku a Izraeli – aby sa zistili priority pacientov ako aj systematický prehľad literatúry v týchto oblastiach (Wensing, 1998).

Preto bol prístroj EUROPEP vytvorený – aby umožnil medzinárodné porovnanie výsledkov vo všeobecnej lekárskej starostlivosti v Európe, čo by malo podporiť politikov v zlepšovaní primárnych systémoch starostlivosti v Európe, hlavne v krajinách s rozdielnym zdravotníctvom. Hlavným predstaviteľom bol a stále je všeobecný lekár, ktorý bol schopný prijať spätnú väzbu od hodnotiaceho systému EUROPEP.

V druhej polovici tisícročia Medzinárodné rodinné všeobecné lekárstvo (IFPMM), organizačný hodnotiaci nástroj, ktorého cieľom je stimulovanie praktickej kvality zlepšovania primárnej starostlivosti, bol zostrojený v spolupráci s EQuiP. Bol založený na základe britského „maturity matrix“ vyvinutého v rokoch 1996–2003 Glyn Elwyn a kolegami.

Cieľom bolo navrhnúť medzinárodný organizačný hodnotiaci nástroj, ktorý by mohol byť použitý v primárnej praxi čo by mohlo podporiť organizačné vzdelávanie a diskusiu v rámci praxe tímu a podporiť prakticky založené kvalitatívne zlepšovanie. Iteračný vývojový proces pozostával z 11 študijných etáp – z prehľadu literatúry, generovania obsahu a validácie po možnosť štúdie pod záštitou členov EQuiP-u. (Elwyn, 2004).

Nástroj IFPMM pozostával z vybraného počtu organizačných dimenzií, stanovených pozdĺž kumulatívnej škály organizačného rozvoja. Hodnotenie vyžadovalo členov praxe, aby jednotlivo indikovali, na v ktorom bode sa na ktorej škále nachádzala, a neskôr o tom ako tím diskutovali a dospeli k všeobecnému súhlasnému výsledku pre prax.

Ako aj s nástrojom EUROPEP, spomínanom vyššie, tento výsledok môže byť porovnaný k štandardu, čo môže v praxi prispieť k identifikácii relevantných oblastí pre zlepšenie (Edwards A et al., 2005).

Vyššie uvedený „remeselný model“ kvality sa dostal pod kontrolu v priebehu tejto „prvej fázy“, ako sa neskôr ukázalo, že technické zručnosti praktického lekára boli len jedným z mnohých rozmerov kvality. Tento skúsený, samostatný praktický lekár sa náhle stal súčasťou systému, ktorý vyžadoval štrukturálno-procesový výsledok modelu kvality starostlivosti, ktorý zahŕňa efektivitu, vedenie a organizačné zmeny (Berwick et al., 1992).

Vývojom v lekárske praxi sa zistilo, že prax samotná je súčasťou širších sietí, ktoré boli spojené s (medzinárodnými) poisťovňami, inými praktickými lekármi a miestnymi jednotkami riadenia, ktoré podporili potrebu spoločných noriem kvality hodnotiacich rámcov aby sa uľahčilo porovnávanie v Európe. (Rhydderch et al., 2004).

Európske hodnotenie praxe (EPA – EUROPEAN PRACTICE ASSESMENT), čo je nástroj na posudzovanie praxe v postupoch primárnej starostlivosti, ktorý bol vyvinutý v rokoch, a ponúkol systém akreditácií pomocou ukazovateľov kvality, pre zviditeľnenie osvedčených postupov.

Nástroj IFPMM bol pôvodne vyvinutý ako uľahčujúci pre prax a zlepšovanie kvality a doplní nástroj EPA, ktorý bol navrhnutý tak, aby uzavrel medzeru medzi odbornými znalosťami a bežnou, každodennou praxou vrátane určenia oblastí, v ktorých bolo možné zlepšenie (Szecsenyi et al., 2011). Príkladmi zlepšenia zahŕňali postupy pre sťažnosti pacientov, stanovenie rozumných cieľov kvality, systém oživovania pre pacientov s chronickým ochorením, využitie registrov kritických incidentov, tímové stretnutia a ďalšie.

EPA bol užívateľsky priateľský a bol navrhnutý pre rôzne typy praxe. Každé zlepšenie začalo meraním (indikátormi) a porovnaniami medzi praxami, ktoré sa tak mohli od seba navzájom učiť. Hodnotenie a prehliadky motivované praktickým lekárom a sestrou mali identifikovať merateľné zmeny a zlepšenia, tiež nástroje a metódy ako aj systém EPA, ktoré boli schopné upozorniť na kvality praxe a tiež identifikovať oblasti pre zlepšenie. EQuiP si zakladá na tom, že EPA v roku 2009 získala Gasteinovu cenu zdravia od Európskeho zdravotného fóra.

Všetky tieto nástroje boli použité v rôznych európskych krajinách a niekoľko taktiež mimo Európy; inšpirovali miestny rozvoj. Ale šírenie a realizácia produktov EQuiP-u ostáva mierna kvôli vnútornej diskusii týkajúcej sa práv duševného vlastníctva v rámci EQuiP-u a potrieb národných členov pre lokálnu adaptáciu medzinárodných nástrojov. Tento problém jasne bráni akémukoľvek porovnaniu, čo bolo hlavným cieľom produktu v tejto fáze; a preto tieto nástroje neboli tak rozšírené ako ich vývojári dúfali.

Reflexná/Zrkadlová fáza (2006– 2011)

Strená fáza trvala od roku 2006 do roku 2011. Počas tohto obdobia národní delegáti EQuiP-u sa ocitli vo vákuu: paralyzovaná skupina bez vodcu, vízie alebo udržateľnej štruktúry.

Tieto veľkolepé príbehy o jednotlivých produktoch kvality boli pozmenené v súlade so zmenami, ktoré sa vyskytli v kvalite a bezpečnosti v oblasti všeobecnej praxe – z činností , ktoré boli iniciované praktickými lekármi a výskumníkmi ( interne ) až po akcie, ktoré boli vykonávané národnými a regionálnymi orgánmi ( externe ) a slúžili na zabezpečenie.

Zameranie na rozvoj kvality prešiel z jednotlivých nástrojov a individualistického prístupu k rozhodovaniu o systémoch zdravotnej starostlivosti a metódach pre plánovanie a vykonávanie zmien, ako je Lean Manufacturing a Six Sigma. Objavilo sa vedecký zlepšenie ( de Koning et al., 2006 ).

Nový trend „zlepšovania kvality“ vyžaduje disciplinovaný prístup a sadu nástrojov pre stanovovanie cieľov, vykonávanie a zavádzanie zmien v kontrolovaným spôsobom a s meraním a spätnú väzbu v podobe malého rozsahu testov zmeny pomocou cyklov plánovania-vykonanie-študovanie-konania – PDSA (z org. Plan – Do – Study -Act ( PDSA ).

Všetky rámce zlepšenia kvality využívali dáta na vyhodnotenie a prispôsobenie akcie a rozvoja IT, ktoré bolo spolu s rastúcimi možnosťami pre meranie dôležitou hnacou silou. Avšak, vytvorila sa naozaj tenká hranica medzi vykonávaním praktického lekárstva a pacienti spĺňali ciele liečby, ktoré boli vopred nastavené a politicky motivované požiadavky na transparentnosť – a to aj za cenu straty anonymity údajov o pacientovi – a udržanie vzťahu pacient-lekár bez porušenia (Eriksson, 2010 ).

Gordon Littman, ktorý reprezentuje Izraelskú Asociáciu rodinných lekárov v EquiP od roku 2007 nedávno popísal ako ukazovatele kvality v tom čase získali zvýšenú pozornosť. Avšak, mnohí „doktori pociťovali, že zasahovali do interakcie medzi nimi a ich pacientmi na dennej báze a nemerali pravdivo kvalitu práce rodinných lekárov“ (EquiP, 2016). Hlavným dôvodom bolo, že väčšina ukazovateľov merali len bio-časť konzultácie, zatiaľ čo rodinní lekári pracovali s pacientmi s pomocou bio-psycho-sociálneho prístupu, tak ako to popisuje Engel.

EquiP na to reagoval zavedením novej pracovnej skupiny o ukazovateľoch, ktorá usúdila, že hlavným problémom psychosociálnych ukazovateľov bolo to, že nie je jednoduché ich merať a takisto integrovať do denného pracovného prostredia. Klinické smernice, založené na dôkazoch, a klinické vládne systémy boli preukázateľne neaplikovateľné v klinickom prostredí lekárskej praxe, kde metódy neboli založené na výskume primárnej lekárskej starostlivosti.

Keď sa Tina Erikssonová z Dánska stala piatou prezidentkou EquiP v roku 2007, bolo to úsvitom novej éry charakterizovanej stabilitou, stratégiou a sebaanalýzou. Produktívne a konštruktívne pracovné prostredie založené na vzájomnej dôvere bolo obnovené a vízia budúcnosti kvality a bezpečnosti bola zformulovaná.

Druhá fáza začala na privátnej konferencii EquiP v Barcelone (2006), ktorej sa zúčastnili politici, výskumníci a praktickí lekári a cyklus bol ukončený na šiestej konferencii v Copenhagen (apríl 2011).

Témou druhej spmínanej konferencie boli „Cenové podmienky vo všeobecnej praxi – manažment a verejná dôvera“ so zásadnými prezentáciami, deviatimi workshopmi a dvadsiatimi tromi verbálnymi prezentáciami. Iona Heath a José Braspenning taktiež moderovali plodnú panelovú diskusiu ohľadne výhod a nevýhod o platbách za výkony. Power Pointové slajdy a video-nahrávky, ako aj ostatné konferenčné materiály sú voľne dostupné na stránka EquiP a na YouTube kanáli EquiP-u.

Dospelo sa k názoru, že je nutný komplexný a vyvážený prístup ku kvalite, ako aj k odmeňovaniu.

Náuka o kvalite sa stala novou záležitosťou EquiP-u v druhej fáze. Od decembra roku 2010 do novembra 2012, EQuiP bol partnerom inGPinQI projektu sponzorovaného Európskou úniou (InGPinQU, 2012a). Cieľom projektu bolo zlepšenie školenia ohľadne zlepšovania kvality zavedením inovatívnych nástrojov podporovanými IT pre použitie inštruktormi a praktickými lekármi, najmä pri kardiovaskulárnych ochoreniach.

Výsledky projektu zahŕňali aj rozvoj súčasnej teoretickej koncepcie (Czabanovska et al., 2012). Elektronická príručka na tému implementácie, nových smerníc pre postupy pri arteriálnej hypertenzii a cukrovke (diabetes mellitus) (Tomasik et al., 2014), VET program pre vyučujúcich, modul diaľkového štúdia pre praktických lekárov o zlepšovaní kvality, a online nástroj sebahodnotenia pre identifikáciu individuálnych edukačných potrieb.

Sieťová fáza (2011– )

Posledná fáza začala v apríli 2011 a stále prebieha. Organizačná štruktúra EquiP bola od začiatku odlišná od už existujúcich európskych WONCA sietí pre vzdelávanie (EURACT) a výskum (EGPRN).

Namiesto predstavenia individuálnych alebo organizačných členstiev, národné univerzity/združenia/spoločenstvá boli nabádané k menovaniu dvoch delegátov, čo je dôvodom prečo EquiP zostal uzavretým a sebestačným klubom. Ústavná korektúra bola potrebná na to, aby sa veci zmenili.

Táto práca začala už v apríli 2011 v Copenhagen, a bola spracovávaná do apríla 2012 v Paríži, kde bolo už možné aby sa Equip pripojil ako individuálny alebo organizačný člen. Od mája 2016, EquiP mal 89 aktívnych a oddaných členov z 25 Európskych krajín.

Počas tohto obdobia ústredný bod sa presunul od rozvoju produktu ku spolupráci a angažovanosti akcionárov. V porovnaní s prvou fázou, toto bol omnoho viac dynamický postup zdola hore spolu s dialógom o spoločných a vzájomných sieťových úspechoch.

Nedávnym príkladom je WONCA Europe výročný projekt o fonde pre výskum, pre ktorý EquiP vyhrala dražbu na projekt pre posilnenie postavenia pacienta. Deviateho septembra 2011, menšia revízia WONCA Europe definície lekárskej praxe uviedla ako svoju dvanástu a najnovšiu charakteristiku „Propagáciu posilnenia postavenia pacientu a sebastarostlivosť.“ (Mola, 2013)

Projekt bol vyvíjaný v období od 2012-2015 a oficiálne spustený počas WONCA Europe konferencie v Istanbule ako Posilnenie postavenia pacienta v chronickom stave – WONCA EUROPE (PECC-WE). Bol vytvorený pracovný balík, ktorý zahŕňal vytvorenie online úložisko pre stimuláciu ďalšieho výskumu na koncept posilnenia postavenia pacienta ako aj miesto pre relevantné nástroje.

Tento prístup nie je spojený s neúspešne vyvinutými produktmi. Namiesto toho plne prijíma postup zdolu nahor a zameriava sa na spolupartnerstvo a vzájomnú spoluprácu s expertmi na zdravotnú starostlivosť, výskumníkmi a pacientmi.

Ďalším príkladom sieťového prístupu je spoločný projekt EquiP a VdGM ohľadne vynálezu interaktívnej elektronickej príručky pre sociálne siete v lekárskej praxi, ktorá mala príspevky od mnohých jednotlivcov z vonku aj z vnútra oboch sietí.

Strategickí a skúsení užívatelia sociálnych sietí zdieľali svoje príbehy – príbeh ktoré boli určené k tomu aby inšpirovali a motivovali užívateľov sociálnych médií aby rešpektovali pravidlá správania sa a aby umožnili šikovný, zdatný a efektívny spôsob využívania sociálnych médií (VdGM, 2015).

Projekt smeruje k budúcej blízkej spolupráci a budovaniu siete medzi WONCA (Europe) a WONCA (Europe) SIGs týkajúcich sa tém ktoré sú v spoločnom záujme.

Aj keď je bezpečnosť pacienta len jedným z aspektov zlepšovania kvality v lekárskej praxi, stala sa kľúčovou témou a bola zdôraznená ako hlavná kompetencia praktických lekárov. Zdravie je odvetvie kde bezpečnosť je zásadná (IoM, 1999) a dôležité aspekty lekárskej praxe zahŕňajú kvalitu určenia diagnózy, zlá identifikácia pacienta, lekárske pochybenia, vakcinačné pochybenia, a zlyhanie systému (Rubin et al., 2003).

Toto výskumné odvetvie vyvinuté mnohými bývalými delegátmi EquiP, sa vynára na povrch s dôrazom na posilnenie systému, integrácie a výučby, ktoré však vyžadujú infraštruktúry ktoré chýbajú v mnohých oblastiach všeobecnej starostlivosti. Ambíciou už nie je identifikácia jednej hodnoty bezpečnosti, ale upraviť metriku na miestne nastavenia a okolnosti a nechať klinických pracovníkov vyvinúť tieto bezpečnostné metriky(Vincent a Esmail, 2015).

Cieľom EquiP-u v rámci bezpečnosti pacientov je zamerať sa na únavu a syndróm vyhorenia u doktorov a personál, ako aj na druhé a tretie syndrómy obetí ako hlavné aspekty bezpečnosti pacientov, nakoľko táto oblasť v súčasnosti postráda adekvátnu pozornosť a vhodné stratégie ktoré by minimalizovali riziko a ohrozenie bezpečnosti pacienta z dôsledku prepracovanosti a únavy všeobecných lekárov a personálu (RCGP, 2015).

Budúcnosť zlepšovania kvality a úloha EquiP-u

„Budúcnosť bude orientovaná na účinnosť a faktory účinnosti. Čo je promócia a obmedzovanie? Príliš sofistikované akcie pre bezpečnosť pacienta môžu mať kontra-produktívny efekt. Je nevyhnutné odhaliť a uviesť odporúčania do rovnováhy.“ (Reinhold Glehr. Rakúsko)

Budúcnosť zlepšovania kvality zahŕňa vytváranie pridanej hodnoty pre relevantných akcionárov, zároveň tak navigovať v oblasti politických nariadení a očakávaní pacienta. To prispieva k väčšej centralizácii a štandardizácii (zabezpečenie kvality), ktorá vedie k nižšej kvalite a vníma sa ako menej užitočná pre klinických pracovníkov z dôvodu nedostatku príležitostí pre spätnú väzbu.

Uchovanie rovnováhy vo vzťahu pacient-doktor použitím meraní dát a vedeckej implementácie smerníc založených na dôkazoch, akreditačné schémy praxe, iniciatíva za bezpečnosť pacienta atď. sú omnoho dôležitejšie než boli doteraz. Je to najdôležitejšie v rámci zníženia rizika únavy vo všeobecnej praxi, berúc do úvahy zdravie pracovníkov v oblasti zdravotníctva ktoré môže ovplyvniť kvalitu práce pri poskytovaní lekárskej starostlivosti pacientom (InGPinQI, 2012b, s.107)

V roku 2015 Equip zaviedol novú pracovnú skupinu na kontrolu kvality, vedenú Adrianom Rohrbasserom (Švajčiarsko), ktorý je v súčasnosti PhD študentom Oxfordskej univerzity. Používa realistický prístup aby zistil prečo skupiny kontrola kvality fungujú vo všeobecnej zdravotnej starostlivosti, pokúšajúc sa identifikovať kontextuálne faktory ktoré presadzujú a prekážajú skupiny kontroly kvality v ich vnímaní ako prospešný a užitočný. Neexistuje potreba vývoja nových nástrojov. Je potreba omnoho väčšieho zrozumiteľného pochopenia ako zúžitkovávame dostupné nástroje, v závislosti od miestneho kontextu, histórie a tradície.

Kompletná a rozširujúca-sa sieť EquiP bude rozhodne hrať dôležitú rolu v kvalite založenej na užitočnosti. Naliehame s prosbou o navštívenie webstránky a členstve siete EquiP, zapojte sa do kvalitnej práce a diskusií na sociálnych médiach – a nezabudnite na letný medzinárodný kolaboračný projekt EquiP.