Miesto bromhexinu hydrochloridu pri liečbe ochorenia COVID-19

TÉMY: COVID-19, liečba

MUDr. Branko Takáč, PhD.1, prof. MUDr. Karol Králinský, PhD. 1,2

1 – II. Detská klinika SZU DFNsP Banská Bystrica
2 – Fakulta zdravotníctva SZU so sídlom v Banskej Bystrici

Výrazný nástup celosvetovej pandémie vírusom SARS-CoV-2 z čeľade koronavírusov navodil mohutné snaženie všetkých medicínskych a výskumných kapacít v snahe o zabezpečenie kauzálnej a účinnej liečby.

V poslednom období sme boli svedkami mnohých vírusových epidémií – SARS, MERS, Zika vírus, swine flu, Ebola. Počas dvoch ostatných dekád je to v poradí už tretí dokumentovaný prenos koronavírusu zo zvierat na človeka (zoonózy).

Predchádzajúce epidemické ohniská boli SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome coronavirus) a MERS-CoV (Middle-East respiratory syndrome coronavirus).

V súčasnosti sa snažíme vysporiadať s novou formou CoV spôsobujúcim ťažký akútny respiračný syndróm (SARS), ktorý nazývame SARS-CoV-2. Ten spôsobuje pandemické ochorenie COVID-19. Prvý krát bol zachytený v meste Wu-han, provincia Hubei v Číne v 4/štvrťroku 2019.

Koronavírusy sú guľovité, veľké, obalené vírusy (60-140 nm), ktoré obsahujú jednovláknovú ribonukleovú kyselinu. Ich genóm je najväčší medzi RNA vírusmi, obsahuje približne 30 000 nukleotidov.

Koronavírusy boli identifikované koncom 60. rokov minulého storočia. Názov čeľade pochádza od ich typického vzhľadu, virióny majú na povrchu dlhé vláknité výbežky, čím sa podobajú slnečnej koróne. Čeľaď patrí do radu Nidovirales.

Šírenie v populácii sa deje na základe kvapôčkovej infekcie, nebezpečné je zhromažďovanie a tesný kontakt ľudí. Najčastejšie klinické prejavy sú febrility, bolesti svalov, únava, suchý úporný kašeľ.

Priebeh ochorenia je ale veľmi variabilný. Od asymptomatického nosičstva, ľahkých stavov s prejavmi bežnej virózy, až po závažné, život ohrozujúce pneumónie s respiračným zlyhaním, poruchou zrážanlivosti krvi so sklonom k tromboembolizmu, hyperinflamačný stav, multiorgánové zlyhanie a smrť.

Vysokorizikoví pacienti vyžadujúci hospitalizáciu sú ľudia nad 60 rokov, obézni muži, fajčiari a tí ktorí majú rôzne komorbidity/hypertenzia, kardiovaskulárne ochorenie, diabetes, chronické pľúcne ohorenie, imunokompromitovaní a onkologickí pacienti/.

Výnimkou nie sú ani deti, u ktorých sa v časovej súvislosti s infekciou COVID-19 objavujú nové nozologické jednotky – pediatrický multisystémový inflamačný syndróm v časovej súvislosti SARS-CoV-2 (PIMS-TS) – systémové zápalové ochorenia nejasnej etiológie podobné Kawasakiho chorobe resp. Kawasakiho šokovému syndrómu, s náhlym vývojom kardiogénneho a cirkulačného šoku.

Aktuálne možnosti liečby

Vzhľadom na aktuálnu desivú situáciu je naliehavo potrebné hľadať nové terapeutické prístupy v boji proti infekčným a post infekčným štádiám infekcie SARS-CoV-2.

Podľa ostatnej aktualizácie WHO zo 7. februára 2021, evidujeme 105 394 301 potvrdených prípadov COVID-19 a 2 302 302 potvrdených celosvetových úmrtí na COVID-19 !

V liečbe sa odporúčajú a používajú rôzne látky. Základom je však podporná starostlivosť zameraná hlavne na zmiernenie príznakov ochorenia, dostatok odpočinku, udržiavanie optimálnej hydratácie a užívanie liekov na zmiernenie horúčky a bolesti.

V prípade hypoxie aktuálne podávať liečbu kyslíkom (neinvazívne, resp. invazívne mechanickou ventiláciou, ev. až ECMO).

Aj keď Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) neodporúča jednoznačne žiadnu účinnú liečbu COVID-19, v súčasnosti prebieha viacero klinických štúdií na posúdenie účinnosti rôznych antivírusových liekov a ich kombinácií pri liečbe pneumónie COVID-19.

Na základe doterajších skúseností s liečbou závažného akútneho respiračného syndrómu (SARS) a blízkovýchodného respiračného syndrómu (MERS) boli schválené a urgentne použité niektoré potenciálne antivírusové lieky u pacientov s COVID-19 v obmedzených indikáciách.

Špecifická účinnosť týchto liekov pre COVID-19 však stále zostáva nejasná a kontroverzná, najmä ak vezmeme do úvahy, že takmer všetky nedávne multicentrické, randomizované, kontrolované štúdie nepozorovali ich jednoznačný prínos.

Používané prípravky

Lopinavir/ritonavir (Kaletra) je inhibítor HIV proteázy používaný v kombinácii, ktorý je tiež inhibítor cytochrómu P-450 CYP3A. Použiť sa môže u kriticky chorých individuálne po zvážení všetkých rizík a benefitov pre pacienta.

Darunavir podávaný súbežne s nízkou dávkou ritonaviru je indikovaný na liečbu pacientov s infekciou vyvolanou vírusom ľudskej imunodeficiencie HIV-1.

Niektoré experimenty ukázali, že arbidol hydrochlorid, konkrétne umifenovir, inhibuje vírusovú replikáciu pre SARS koronavírusy. Blokuje replikáciu vírusu inhibíciou fúzie lipidových membrán vírusu chrípky s hostiteľskými bunkami. Umifenovir je širokospektrálne antivírusové činidlo, schválený je na profylaxiu a liečbu chrípky.

Remdesivir blokuje RNA dependentnú polymerázu. V októbri 2020 FDA schválila toto antivírusové liečivo na liečbu COVID-19. Liek sa môže používať na liečbu dospelých a detí vo veku od 12 rokov ktorí boli hospitalizovaní pre COVID-19 ťažkým priebehom (multiorgánové zlyhanie, potreba vazopresorov, klírens kreatinínu < 30 ml/min, transaminázy vyššie ako 5 násobok hornej hranice normy. Klinické štúdie naznačujú, že u týchto pacientov môže remdesivir mierne urýchliť čas zotavenia.

Skúšané boli aj liečivá zo skupiny antimalarik, chlorochín blokuje vstup vírusov do endozómov. Neexistujú však dostatočné dôkazy pre odporúčanie chlorochínu a hydroxychlorochínu u kriticky chorých s COVID-19, napriek tomu sa táto liečba môže používať.

Ivermektín je antiparazitikum, ktoré je schválené na liečbu onchocerciázy a strongyloidiázy. V súčasnosti sa hodnotí ako potenciálna liečba COVID-19. Správy zo štúdií naznačujú, že ivermektín účinkuje inhibíciou hostiteľských importných proteínov jadrového transportu alfa/beta-1, ktoré sú súčasťou kľúčového intracelulárneho transportného procesu. Okrem toho dokovanie ivermektínu in vitro môže interferovať s pripojením proteínu SARS-CoV-2 na membránu ľudských buniek.

Favipiravir je antivirotikum vyvinuté v Japonsku účinné proti RNA vírusom. Funguje ako selektívny a účinný inhibítor vírusovej RNA-dependentnej RNA-polymerázy (RdRP). Favipiravir neinhibuje syntézu ľudskej RNA/DNA a nie je toxický pre ľudské bunky.

Kolchicín je prirodzený alkaloid z jesienky obyčajnej používaný na prevenciu alebo liečbu záchvatov dny a na liečbu familiárnej stredozemnej horúčky. Podľa ostatných pozorovaní sa kolchicín javí byť účinný pri predchádzaní nebezpečným zápalovým syndrómom nazývaným tzv. cytokínové búrky, ako aj pri znižovaní komplikácií spojených s ochorením COVID-19.

Systémové glukokortikoidy sú indikované pri závažnej systémovej zápalovej reakcii, dušnosti, progresii zmien na zobrazovacích vyšetreniach a pri známkach ARDS. Ich aplikácia má byť krátkodobá. Odporúča sa dexametazon. Táto liečba má biologický zmysel pre tých pacientov, u ktorých sa vyvinula hyperimunitná odpoveď (cytokínová búrka) na vírusovú infekciu, ktorá poškodzuje pľúca a ďalšie orgány a príliš často vedie k smrti. Pri septickom šoku nereagujúcom na vazopresory sa odporúča hydrokortizon.

Antibiotická liečba je používaná len pri známkach baktériovej koinfekcie. Odporúča sa cielena ATB liečba. Liečbu sa má upraviť podľa mikrobiologického vyšetrenia, klinického stavu pacienta, pri zlepšení je snaha o deeskaláciu. Azitromycín má pravdepodobne priaznivé antivírusové účinky a imunomodulačné vlastnosti.

Takmer všetci ľudia hospitalizovaní s diagnózou COVID-19 dostávajú lieky, ktoré zabraňujú tvorbe krvných zrazenín. Zvyčajne je to nízka dávka heparínu. Niektorí pacienti však potrebujú plné dávky antikoagulancií, ak už majú vyvinuté krvné zrazeniny alebo majú vysoké riziko ich vzniku. Pri predpisovaní plných dávok je nutné vyvážiť riziko nebezpečného krvácania.

Interferóny sú rodinou cytokínov s antivírusovými vlastnosťami, napr. Interferon-alfa 2b. Boli navrhnuté ako potenciálna liečba pre COVID-19 kvôli ich in vitro a in vivo antivírusovým vlastnostiam.

Je možné použiť antagonistu receptora interleukínu-1 (IL-1) a tocilizumab ako kombinovanú liečbu s kortikosteroidmi pri liečbe závažnej infekcie SARS-CoV-2 za prítomnosti patológií spojených s maximalizovaným zápalom?

Podskupina pacientov s COVID-19 má cytokínovú búrku charakterizovanú veľkým zvýšením prozápalových cytokínov (IL-1β, IL-6, tumor nekrotizujúci faktor). Preto môže byť použitie kombinovanej liečby oprávnené na zlepšenie ochrany a liečby pacientov so závažným COVID-19 spojeným so systémovým hyperzápalom. Chýbajú však dostupné dáta, tak ako pri iných skupinách liekov.

Terapeutický protokol liečby COVID-19

V súčasnej dobe nevieme poskytnúť spoľahlivý základ medicíny založenej na dôkazoch pre liečbu vírusovej pneumónie spôsobenej novou koronavírusovou infekciou. Mnohé výsledky totiž ešte nie sú spracované.

Pracovné skupiny, spoločnosti, nemocnice majú vytvorené svoje terapeutické postupy/protokoly, ktoré používajú na liečbu COVID pacientov. Tieto sú pravidelne upravované podľa aktuálnych poznatkov.

Pre ilustráciu uvádzame protokol našej nemocnice, ktorý je akceptovaný aj Slovenskou pediatrickou spoločnosťou.

Tabuľka č.1: Terapeutický protokol liečby COVID19 používaný v DFNsP Banská Bystrica – tretia prepracovaná verzia. Králinský a kol.

COVID-19 a pľúca

Dôležitou otázkou ostáva, prečo práve pľúca sa ukazujú ako najvulnerabilnejšia zložka organizmu pri COVID-19 infekcii.

Jedna možnosť je veľkosť samotnej plochy respiračného traktu, ktorá je nesmierne citlivá na inhaláciu rôznych patogénov, včítane vírusov.

Druhá možnosť je, že pľúca, špeciálne alveolárny epitel má vysokú hustotu a početnosť buniek s expresiou angiotenzin konvertujúceho enzýmu 2 (ACE2). SARS-CoV-2 práve využíva ACE2, ako receptor viažuci doménu pre jeho S proteín, ktorým sa viaže vírus na povrchu bunky.

Je dokázané, že práve alveolárne pneumocyty II rádu tvoria až 85 % všetkých buniek s expresiou ACE2. Čím sa stávajú zodpovedné za vírusovú inváziu do bunky. Ukazuje sa, že tieto bunky sú zodpovedné aj za určité životné cykly vírusových partikúl (regulačné gény vírusových procesov, ovplyvňujú samotný cyklus života vírusu, reprodukciu, replikáciu genómu).

Alveolárne pneumocyty II rádu s expresiou ACE2 sa stávajú esenciálne pre pľúcne komplikácie. ACE2 receptory sa nachádzajú aj v iných tkanivách včítane hrtana, srdca, cievneho endotelu, obličiek, čreva. Teoreticky vírusová invázia a replikácia je možná vo všetkých týchto tkanivách, ale fulminantný trend vidíme hlavne v pľúcach.

Pre vstup do bunky hostiteľa je nevyhnutný S proteín na povrchu SARS-CoV-2, ktorý priamo sprostredkuje tieto deje. To je priami cieľ neutralizujúcich protilátok a vakcín.

V súčasnosti sa veľa diskutuje aj o inhibícii serín proteázy TMPRSS2. Štiepenie a primovanie S proteínu cestou TMPRSS2 je nevyhnutný dej pre fúziu vírusu s ACE2 receptorom a následný vstup vírusu do bunky a jeho šírenie. Inhibícia aktivity serín proteázy TMPRSS2 sa tým stáva ideálnym cieľom antivírusovej intervencie.

TMPRSS2 hrá rozhodujúcu úlohu aj v modulovaní metastatického správania niektorých tumorov (napr. Ca prostaty, resp. modulovanie zápalu napr. pri pankreatitíde). Vzniká tak predpoklad na hypotézu či ovplyvnenie TMPRSS2 môže byť potenciálna terapia COVID-19.

Jedným z látok, ktoré môžu ovplyvniť tieto deje je camostat mesilate, inhibítor TMPRSS2, v súčasnosti má schválenie v liečbe chronickej pankreatitídy v Japonsku.

Nafamostat mesilate je tiež serín proteáza inhibítor. Obe tieto molekuly majú ale veľa nežiadúcich účinkov a máme málo bezpečnostných údajov pri užívaní v pediatrii, gravidite a u multimorbidných pacientov.

V tejto súvislosti sa ukazuje ako veľmi sľubná molekula bromhexin hydrochlorid. Dlhé obdobie bežne užívané mukoaktívne, voľno predajné liečivo s dobrým bezpečnostným profilom. Tento liek je identifikovaný ako bezpečný a účinný TMPRSS2 inhibítor. Aromatické zlúčeniny bromidu poukazujú na relatívne vysokú väzobnú kapacitu pre serín obsahujúce peptidické sekvencie, proteíny, enzýmy.

Inhibítor TMPRSS2 – bromhexine hydrochlorid

Bromhexin, resp. bromhexine hydrochlorid (N-cyclo-N-methyl-(2-amino-3,5dibromo-benzyl) amine hydrochloride) je derivovaný z Vasicinu, alkaloid extrahovaný z indickej „pľúcnej“ rastliny (adhatoda vasica), čo sú brómované anilíny a deriváty benzylaminov.

Sú bežnou zložkou liekov proti kašľu pre svoje overené mukolytické vlastnosti, zvyšuje produkciu hlienu v dýchacom trakte, ten je preto menej viskózny, čo umožňuje respiračným cíliám ľahší transport hlienu z pľúc. Benefitom je málo nežiadúcich účinkov a nízka obstarávacia cena.

Bromhexin je štruktúrou podobný ambroxolu, jeho metabolitu, u ktorého evidujeme jednoznačný potentný efekt indukcie syntézy surfaktantnu. To je povrchovo aktívny lipoproteínový komplex tvorený alveolárnymi bunkami typu II. Jeho hlavnou zložkou je dipalmitoylfosfatidylcholin, ktorý aktívne znižuje povrchové napätie v pľúcnych mechúrikoch. Surfaktant má aj nezastupiteľnú imunologickú úlohu.

V prípade COVID-19 pneumónie s klinickým obrazom ARDS má tým bromhexin výrazný protektívny efekt. Endonazálna, sublinguálna, bukálna alebo inhalačná aplikácia lieku môže byť dobrou voľbou, znižujúcou efekt prvého prechodu, čím môže navodiť dlhšiu a účinnejšiu inaktiváciu TMPRSS2 enzýmov.

Vzhľadom na tieto údaje sa javí bromhexin ako ideálna atraktívna modalita liečby COVID-19. Túto hypotézu podporuje aj prvá klinická štúdia (registračné číslo NCT04273763) Wepon Pharmaceuticals Group.

Na základe bunkových experimentov polovičná maximálna inhibičná koncentrácia (IC50) bromhexinu na TMPRSS2 enzýmy bola stanovená 0.75 μM a cieľová bunková koncentrácia je okolo 308.62 ng/mL.

Farmakokinetické dáta u dospelých po orálnom požití 8 mg bromhexinu poukazujú, že maximálna koncentrácia v krvi (Cmax) má hodnotu 22.5 ±7.5 μg/L.

Koncentrácia lieku v parenchýme pľúc pri tomto dávkovaní dosahuje hodnotu 54-132.75 ng/mL. Pľúcna koncentrácia lieku pri perorálnej dávke 32 mg môže dosahovať hodnotu 216-531 ng/mL (medián 373.5 ng/mL), ktorá by v cieľových bunkách mohla dosiahnuť požadovanú inhibíciu TMPRSS2 enzýmov.

U dospelých pacientov Yang a kolektív navrhol orálnu dávku bromhexinu na 96 mg/deň v klinickej praxi za účelom dosiahnutia maximalizácie koncentrácie lieku v krvi.

Meta analýza a systematické preskúmavanie dostupnej medicínskej publikovanej literatúry na tému bromhexin v liečbe COVID-19 v pediatrickej populácii si z dali za cieľ pracovníci z Číny v systéme PROSPERO (registračné číslo CRD42020199805).(1)

V júni 2020 už bolo zaregistrovaných 6. klinických skúšaní, ktorých úlohou bolo zadefinovať terapeutické miesto bromhexinu v liečbe ochorení COVID-19. Pričom jedna z nich bola aj v pediatrickej komunite, kde orálna dávka bromhexinu korelovala s hmotnosťou pacienta 12, 24, 48 mg/kg/deň v troch dávkach. (9)

V septembri 2020 bola publikovaná otvorená randomizovaná pilotná klinická štúdia autorov z Číny. Zahŕňala ľahších a miernych pacientov s COVID-19 za účelom posúdenia klinickej účinnosti a bezpečnosti liečby bromhexinom.

Pacienti boli randomizovaní do dvoch ramien (bromhexin – verzus placebo, 2:1) pričom všetci užívali štandardnú odporučenú liečbu podľa aktuálnych v Číne platných terapeutických postupov pre COVID-19 pneumóniu.

Prvá skupina užívala bromhexin 32 mg, 3x denne 14 dní. Štúdia zahŕňala celkovo 18 pacientov, 12 s bromhexinom, kontrolná skupina – 6 pacientov. Podľa výsledkov autorov vidíme výhody v bromhexinovom ramene nad placebom v zlepšení nálezu na počítačovej tomografii pľúc, potrebe kyslíkovej liečby, možnosti prepustenia z hospitalizácie v rámci 20 dní. Žiadny z týchto parametrov nebol štatisticky signifikantný. Napriek tomu autori udávajú potenciálne prospešný efekt hlavne u tých pacientov, ktorí majú pľúcne resp. pečeňové postihnutie.

V čase realizácie zberu dát dochádzalo v Číne k stabilizácii zdravotného stavu obyvateľstva a poklesu incidencie ochorenia, preto tak malá vzorka randomizovaných pacientov. Medián času od začiatku prejavov až po zotavenie bol v oboch ramenách 15 dní (13-22).

Všetci pacienti dosiahli klinické prejavy remisie ochorenia a negatívny test na prítomnosť SARS-CoV2.

Celkový čas do ústupu febrilít bol 11 dní (9-12), pri bromhexinovom ramene to bolo 10.5 dňa (9.3-11), pri placebovom ramene 11.5 dňa (9.5-12) (P=0.7).

V bromhexinovom ramene zaznamenali vyššiu mieru pozoruhodných zmien až kompletné vymiznutie patologického CT obrazu než v placebo ramene (66.7% verzus 33.3%, P=0.62).

Nižšie percento pacientov vyžadujúcich kyslíkovú liečbu (16.7% verzus 33.3%, P=0.11). Rýchlejšia doba prepustenia počas prvých sledovaných 20 dní (83.3% pre bromhexinové rameno verzus 33.3% v kontrolnej skupine, P=0.12).

Celkovo v celej štúdii bolo zachytených 13 pacientov s nežiadúcou reakciou (adverse event). Pečeňová lézia 38.9%, gingivitída 11.1%, nespavosť 11.1%, bolesti hlavy 5.6%, vzostup leukocytov v moči 5.6%.

Všetky AE boli I. stupňa (bolesti hlavy, vzostup leukocytov v moči), resp. II. stupňa (pečeňová lézia, gingivitída, nespavosť). Nikto nemal zastavenú liečbu vzhľadom na ťažký stupeň AE.

Najčastejšou nežiadúcou reakciou bola pečeňová lézia, zachytená u 3 pacientov (25.0%) v bromhexinovej skupine a u 4 pacientov v placebo (66.7%). Nebol zaznamenaný signifikantný rozdiel pri všetkých druhoch AE v oboch ramenách.

Ako poznámku uvádzame, že 9 z 13 nežiadúcich reakcii autori uvádzajú ako nesúvisiacu s liečbou bromhexinom a 4 AE boli definované ako pravdepodobne nesúvisiace s liečbou bromhexínom.

Po 14 dňoch sledovaného obdobia boli 6 pacienti plne uzdravený, u jedného prebiehalo zotavovanie a 6 boli stále neuzdravení. Záverom môžeme konštatovať, že v bromhexinovom ramene sme zaznamenali dvakrát častejšie zlepšenie na CT náleze hrudníka. Zároveň bola dĺžka hospitalizácie kratšia než v kontrolnej skupine pacientov. Dvojnásobne menej frekventné bolo aj hepatálne zlyhanie v bromhexinovom ramene pacientov. (8)

V ďalšej práci od autorov z Tabrizu /Irán/ z júla 2020, kde tiež porovnávali liečbu bromhexinom (3×8 mg/deň) a placebom pri COVID-19 pneumónii v pomere 1:1 (39 verzus 39 pac.) pričom všetci užívali aj rovnakú štandardnú liečbu.

Celkovo bolo zahrnutých 78 pacientov s podobným priebehom a stupňom ochorenia. Primárnym cieľom práce bolo sledovať pokles frekvencie prekladu na jednotku intenzívnej starostlivosti, intubácie, mechanickej ventilácie, mortality.

Zaznamenaná bola signifikantná redukcia frekvencie umiestnenia pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti (2 verzus 11, P=0.006), intubácie (1 verzus 9, P=0.007), smrti (0 verzus 5, P=0.027) v skupine liečenej bromhexinom v porovnaní s placebom. Nikto neukončil štúdiu predčasne kvôli nežiadúcim účinkom, resp. udalostiam.

Pri vstupe do štúdie boli pacienti ohodnotení podľa APACHE score. Hodnotila sa klinika po 2 týž. liečby. Dyspnoe po 14 dňoch liečby udávalo (3.45% verzus 48.3%), kašeľ (6.9% verzus 40%), malátnosť (6.9% verzus 34.5%), pozitívne CRP (0% verzus 81.6%) v skupine liečenej bromhexinom v porovnaní s placebom. (7)

Bromhexin sa tak môže stať pre svoje benefity ideálnym kandidátom pre skupinu vulnerabilných pacientov až do profylaktickej úrovne, na takéto hypotézy, ale potrebujeme dôsledný dlhodobý zber klinických dát.

Literatúra

1. Wang Y(1), Zhang Y(2), Chen X(3), Xue K(3), Zhang T(4), Ren X(3). Evaluating the efficacy and safety of bromhexine hydrochloride tablets in treating pediatric COVID-19: A protocol for meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore). 2020 Sep 11;99(37):e22114

2.Nitulescu GM(1), Paunescu H(2), Moschos SA(3), Petrakis D(4), Nitulescu G(1), Ion GND(1), Spandidos DA(5), Nikolouzakis TK(4), Drakoulis N(6), Tsatsakis A(4). Comprehensive analysis of drugs to treat SARS‑CoV‑2 infection: Mechanistic insights into current COVID‑19 therapies (Review). Int J Mol Med. 2020 Aug;46(2):467-488. doi: 10.3892/ijmm.2020.4608. Epub 2020 May 18.

3. Depfenhart M(1)(2), de Villiers D(3), Lemperle G(4), Meyer M(5), Di Somma S(6)(7). Potential new treatment strategies for COVID-19: is there a role for bromhexine as add-on therapy? Intern Emerg Med. 2020 Aug;15(5):801-812. doi: 10.1007/s11739-020-02383-3. Epub 2020 May 26.

4. Habtemariam S(1), Nabavi SF(2), Ghavami S(3), Cismaru CA(4), Berindan-Neagoe I(5), Nabavi SM(6). Possible use of the mucolytic drug, bromhexine hydrochloride, as a prophylactic agent against SARS-CoV-2 infection based on its action on the Transmembrane Serine Protease 2. Pharmacol Res. 2020 Jul;157:104853. doi: 10.1016/j.phrs.2020.104853. Epub 2020 Apr 30.

5. Maggio R(1), Corsini GU(2). Repurposing the mucolytic cough suppressant and TMPRSS2 protease inhibitor bromhexine for the prevention and management of SARS-CoV-2 infection. Pharmacol Res. 2020 Jul;157:104837. doi: 10.1016/j.phrs.2020.104837. Epub 2020 Apr 22.

6. Lipworth B(1), Chan R(2), Lipworth S(3), RuiWen Kuo C(2). Weathering the Cytokine Storm in Susceptible Patients with Severe SARS-CoV-2 Infection. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jun;8(6):1798-1801. doi: 10.1016/j.jaip.2020.04.014. Epub 2020 Apr 18.

7. Ansarin K(1)(2), Tolouian R(3), Ardalan M(4), Taghizadieh A(2)(5), Varshochi, M(6), Teimouri S(5), Vaezi T(5), Valizadeh H(2)(5), Saleh P(4), Safiri S(7)(8), Chapman KR(9). Effect of bromhexine on clinical outcomes and mortality in COVID-19 patients: A randomized clinical trial. Bioimpacts. 2020;10(4):209-215. doi: 10.34172/bi.2020.27. Epub 2020 Jul 19.

8.Li T(1)(2), Sun L(3), Zhang W(4), Zheng C(2), Jiang C(2), Chen M(2), Chen D(2), Dai Z(5), Bao S(6), Shen X(7). Bromhexine Hydrochloride Tablets for the Treatment of Moderate COVID-19: An Open-Label Randomized Controlled Pilot Study. Clin Transl Sci. 2020 Sep 3. doi: 10.1111/cts.12881. Online ahead of print.

9. Fu Q(1), Zheng X(2), Zhou Y(3), Tang L(3), Chen Z(4), Ni S(5). Re-recognizing bromhexine hydrochloride: pharmaceutical properties and its possible role in treating pediatric COVID-19. Eur J Clin Pharmacol. 2020 Sep 1:1-3. doi: 10.1007/s00228-020-02971-4. Online ahead of print.

10. Habtemariam S(1), Nabavi SF(2), Ghavami S(3), Cismaru CA(4), Berindan-Neagoe I(5), Nabavi SM(6). Possible use of the mucolytic drug, bromhexine hydrochloride, as a prophylactic agent against SARS-CoV-2 infection based on its action on the Transmembrane Serine Protease 2. Pharmacol Res. 2020 Jul;157:104853. doi: 10.1016/j.phrs.2020.104853. Epub 2020 Apr 30.