Mladí Praktici
Nové diagnózy a manažment pacienta v ordinácii obvodného lekára
MUDr. Ema Míznerová, Medira, s. r. o., Kardiosanus, s. r. o.
Kazuistika
Anamnéza
42 ročná žena
OA: pozitívny PCR test SARS COV II pred 21 dňami, asymtomatická
LA: sine
GA: 1P, OA, menštruácia pravidelná
Alergie: fromilid
Abusus: sine
PSA: žije s rodinou, administratívna pracovníčka
EA. bez cestovateľskej anamnézy, na COVID-19 neočkovaná, v rodine COVID-19 pred 3 týždňami
Deň 1
TO: bolesti hrdla a krku na ľavej strane, celková slabosť, febrility do 39 °C z predchorobia:
- 7 dní pred bolesťou krku silno svrbiace drobné makulo-paulózne zmeny kože, najmä v oblasti tváre, dekoltu a na vnútorných stranách stehien. Po liečbe desloratadín, do 2 dní ústup výsevu.
- 3 týždne pred výskytom ťažkostí v rodine výskyt ochorenia Covid 19, variant beta, ona pozitívny PCR test SARS COV II pred 21 dňami, asymtomatická.
Obj. nález: afebrilná, TK 106/60, pulz 88/min., periférna saturácia O2 – 97 %
Hrdlo – erytématózny nosohltan, tonzily nezväčšené, bez čapov, jazyk povlečený, zuby sanované, krk – na dorzálnej strane edém m. sternokleidomast., vľavo dominantné bolestivé zdurenie veľ. 3 x 2 cm, v. s. lymfadenopatia DD cysta, iné?
Dýchanie čisté, cor AS reg, bez šelestu, brucho bez patolog. nálezu, DK bez edémov, pulzácie hmatné, bez známok flebotrombózy
CRP kapil. 185 nmol/l, SARS Cov II AG test negat.
RTG hrudník – bez patol. zmien
USG krku: nehomogénny hypoechogénny ložiskový útvar krku s centrálnym hypo- až anechogénnou zónou až echogenity tekutiny, veľ. 3 x 2,2 cm, s reaktívnou LAD okolitých krčných uzlín, v. s. kolikvácia? Absces? TU?
Pacientka odoslaná na CPO spádovej fakultnej nemocnice
Lab. Odbery: CRP 482, KO WBC 29500, NEU 97 %, DD 7, 5 fibrinogen 7,95 , PCT 7,5, Interleukin 178, 3X zvýšené AST, ALT GMT, ALP, kreat 72, INR 1,5
SARS Cov II AG test negat.
Anti SARS COV protilátky IgG pozit , IgM hranične negat
PCR SARS COV II negat.
Deň 2
Následne hospitalizovaná na ORL klinike
- Podaná empirická ATB liečba Gentamicin, Klimicin, metronidazol i.v
- Plánovaná biopsia útvaru krku
- Počas biopsie v lokálnej anestéze, náhle dyspnoe, prekolapsový stav s poklesom TK 80/55, pulz 122/min.
Preklad na JIS internej kliniky.
Deň 3
Obj. nález: hemodynamická nestabilita, TK 80/57, pulz 125/min., tachypnoe 25/min., sat s O2 2 l 99 %,
Rozvoj edémov dolných i horných končatín, výrazný bolestivý opuch až distenzia krku vľavo posteriorne od m. sternokleidomastoideus.
EKG: sínusová tachykardia, nižšia voltáž difúzne, bez iných patomorf. zmien
CT krku: obraz lymfadenitidy krku s nekrotickým hypodenzným lemom. Retropharyngeálne kolekcia tekutiny 55×60 mm, bilat. fluidotorax
Urgentná bed side echokardiografia – difúzne poruchy kinetiky stien LK, EF 35 %, Mierny HD nevýznamný perikardiálny výpotok.
Lab. Par. – CRP 460mg/dl, ferritin 4820, kutivačný záchyt negatívny, ntpBNP nad 35 000, TnT 394 , ABR : PH 7,25, SAT O2 arteria 90, 54 %,
Liečba na JIS: Noradrenalin, Embesin, Dobutamin, Furon, Cetriaxon,Linezolid, Meronem, Nolpaza, Gentamicin, Klimicin
Bez zlepšenia stavu
Deň 4
Zhoršenie hemodynamickej nestability, rozvoj somnolencie, rozvoj ARDS Napojená na HFNV
- Konzultovaný imunológ:
CDC kritéria for MIS-A (multiple inflammatory syndrom by Adults)
- súbežný alebo predchádzajúci (v priebehu posledných 12 týždňov) COVID-19 diagnostikovaný buď pomocou PCR, alebo antigénovým testom
- ťažké ochorenie vyžadujúce hospitalizáciu u osôb vo veku 21 rokov a viac
- výrazné postihnutie alebo dysfunkcia jedného alebo viacerých mimopľúcnych orgánov
- absencia závažného respiračného postihnutia (respiračné príznaky a symptómy)na začiatku ochorenia
- podľa laboratórnych nálezov vykazuje závažný zápal: zvýšené CRP, D-dimér, sérový feritín, rýchlosť sedimentácie erytrocytov (FW), fibrinogén, interleukín-6 (IL-6)
– pacientka spĺňa 5/5 kritérií na MIS-A
Dg. záver: multiorgánové zlyhanie pri MIS-A, st. po infekcii COVID-19
4 – 9. deň
Podanný i.v. Imunoglobulín (Privigen) + anakinra ( Kineret) + Hydrocortison
Promptné klinické a biochemické zlepšenie stavu
Dg. Záver:
Multisystémový zápalový syndróm dospelých asociovaný s COVID 19
– šokový stav a mutiorgánové zlyhávanie
Akútna krčná lymfadenitída vľavo a retropharyngealne
10. deň
pre nedostatok lôžok demitus priamo z JIS do liečby OL
V ambulancii všeobecného lekára:
- obj. pacientka kachektická, afebrilná, KP kompenzovaná, bez krčnej LAD, len mierne perimal. edémy DK, saturácia 97 %
- liečba: Fraxiparine 0,4 mg s.c, Nutridrink 2x denne, Furon 40 mg ½-0-0, Cardilan 1-0-0
- kontrolná echokardiografia, EKG v norme, lab. parametre až na eleváciu ntBNP , Hgl, CK v norme
- zahájená rehabilitácia pri myopatii kriticky chorých
Postupné zotavenie a normalizácia laboratórnych parametrov, mesiac PN, bez liečby.
Otázky:
Očkovanie proti Sars Cov-2 3 mesiace po infekcii beta variantu?
V hrozbe začínajúcej vlny delta variant?
- Po konzultácii s imunológom podaná 1x vakcína Pfizer Biontech
09/2022 covid v rodine, variant omikron
– pacientka bez príznakov, AG test SARS Cov II pozit., pacientka lekára nekontaktovala
– 10 dní po ochorení znova exantém na tvári, dekolte, končatinách ako predtým
Liečba, prevencia MIS-A?
- Kazuistiky s deťmi s MIS-C a reinfekciou omikron – dobrá prognóza
- konzultovaný imunológ – zatiaľ bez liečby, pokojový režim, pacientka sa už neozvala…
Poučenie
- Raritné ochorenia sa začínajú v ambulancii všeobecného lekára
- Promptná hospitalizácia pacientky – RED flegs
- Posthospitalizačný manažment efektívnejší a možný aj u OL v čase pandémie a nedostatku špecialistov
- Nutný mutidisciplinárny prístup – tel. podpora imunológa, kardiológa
