Odporúčanie Slovenskej nefrologickej spoločnosti a Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva.
Chronická choroba obličiek (CKD) sa stala celosvetovým zdravotníckym problémom. V priebehu troch dekád 1990 – 2019 sa jej globálna incidencia viac ako zdvojnásobila a priemerná prevalencia je približne 10 % (1). Má často progresívny charakter s rozvojom terminálneho zlyhania obličiek s potrebou náročnej a nákladnej dialyzačnej alebo transplantačnej liečby. Väčšina pacientov s CKD však zomiera na aterosklerotické kardiovaskulárne (KV) choroby a zlyhanie srdca skôr, než dospeje do štádia zlyhania obličiek. CKD je významným nezávislým rizikovým faktorom KV morbidity a mortality. Vzhľadom na často asymptomatický priebeh v úvodnej fáze je CKD nedostatočne diagnostikovaná a liečená. Včasná identifikácia, stratifikácia rizika a liečba môžu znížiť morbiditu a mortalitu na CKD a s ňou súvisiace komplikácie.
DEFINÍCIA CKD
Medzinárodná skupina expertov v nefrológii KDIGO definuje CKD ako prítomnosť abnormalít v štruktúre alebo funkcii obličiek počas aspoň troch mesiacov (2). Pre CKD svedčí ktorékoľvek z nasledujúcich kritérií:
- markery poškodenia obličiek (jeden alebo viac)
- albuminúria ≥ 30 mg/24 h alebo pomer albumínu a kreatinínu v jednorazovej vzorke moču (UACR) ≥ 3 mg/mmol,
- abnormality močového sedimentu,
- perzistujúca hematúria,
- poruchy elektrolytov a iné abnormality pri poškodení tubulov,
- abnormality štruktúry pri zobrazovacích metódach,
- abnormality pri histologickom vyšetrení obličiek,
- stav po transplantácii obličky
- znížená glomerulárna filtrácia (GF) < 1 ml/s/1,73m2 (60 ml/min./1,73 m2 )
SKRÍNING CKD
Skríning CKD je založený na stanovení GF a UACR v rizikových skupinách pacientov. Na určenie GF sa preferuje odhadovaná (vypočítaná) GF – eGF podľa niektorej validovanej rovnice, preferenčne CKD-EPI na základe sérového kreatinínu. Ak je dostupné stanovenie cystatínu C, odporúča sa použiť rovnicu s využitím kombinácie sérového kreatinínu a cystatínu.
Pre CKD svedčí eGF < 1 ml/s/1,73 m2 (60 ml/min. /1,73 m2 ) a/alebo UACR ≥ 3 mg/mmol, opakovane zistené v priebehu aspoň troch mesiacov (2).
Medzi najdôležitejšie rizikové skupiny s potrebou skríningu aspoň 1x/rok patria pacienti s:
- diabetes mellitus – skríning CKD pri DM 1. typu po 5 rokoch trvania diabetu, pri DM 2. typu od stanovenia diagnózy,
- artériovou hypertenziou,
- aterosklerotickými KV chorobami,
- chronickým srdcovým zlyhávaním,
- metabolickým syndrómom.
Ďalšími rizikovými skupinami, u ktorých je vhodné zvážiť skríning CKD (bez odporučeného intervalu), sú pacienti s:
- rodinnou anamnézou CKD,
- anamnézou akútneho poškodenia obličiek (AKI),
- expozíciou nefrotoxínom (vrátane liekov),
- systémovými/zápalovými chorobami s postihnutím obličiek (SLE, vaskulitídy…),
- vyšším vekom (nad 50 rokov).
Skríning môže vykonávať všeobecný lekár alebo špecialista, najlepšie so vzájomným zdieľaním výsledkov v pacientovej (elektronickej) dokumentácii, aby sa zabránilo zbytočnej duplicite. Je potrebné si všímať aj faktory, ktoré môžu významne ovplyvniť oba skríningové parametre (sérový kreatinín pri eGF, albumín a kreatinín v moči pri UACR), a tým viesť k falošnej pozitivite alebo negativite výsledkov. Najčastejšie faktory ovplyvňujúce koncentráciu sérového kreatinínu sú v Tabuľke 1 (3). Albuminúriu môžu zvýšiť napr. fyzická záťaž, horúčka, (uro)infekcia, hematúria, menštruácia, hyperglykémia, neliečená hypertenzia alebo srdcové zlyhávanie.
Po pozitívnom skríningu CKD by malo nasledovať určenie príčiny CKD, jej klasifikácia so stanovením rizika progresie a adekvátna liečba, prípadne konzultácia s nefrológom (2).
KLASIFIKÁCIA CKD
Je založená na určení príčiny nefropatie, kategórie eGF (G1 – G5) a kategórie albuminúrie (A1 – A3), napr. diabetická nefropatia G3aA3 (diagnóza N08.3 podľa MKCH 10) alebo CKD neznámej etiológie G3bA1 (diagnóza N18.3 podľa MKCH 10) – Tabuľka 2 (upravené podľa 2). Farebné políčka tabuľky znázorňujú riziko progresie CKD, ale aj KV morbidity a mortality.
KEDY POSLAŤ PACIENTA K NEFROLÓGOVI?
- pri potrebe diagnostiky CKD: neznáma príčina nefropatie, opakovaná významná albuminúria/ proteinúria, nefrotický syndróm, trvalá/recidivujúca hematúria, recidivujúca nefrolitiáza, hereditárne nefropatie (napr. polycystické obličky)
- pri vysokom a veľmi vysokom riziku progresie CKD podľa klasifikácie KDIGO (Tabuľka 2): od eGF G3b pri akejkoľvek albuminúrii, od G3a pri albuminúrii A2 – A3, pri akejkoľvek eGF s albuminúriou A3 (zodpovedá proteinúrii > 500 mg/24 h)
- pri trvalom poklese eGF > 20 % vporovnaní spredchádzajúcou hodnotou, alebo > 30 % po začatí liečby blokátormi systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS)
- iné: sledovanie po AKI, komplikácie pri CKD – rezistentná artériová hypertenzia, poruchy acidobázickej rovnováhy a elektrolytov, anémia, kostná choroba, malnutrícia…
Tabuľka 3 znázorňuje potrebu sledovania, liečby a konzultácie s nefrológom v jednotlivých štádiách CKD: farby políčok podľa miery rizika progresie CKD, KV morbidity a mortality ako pri klasifikácii CKD, čísla v zátvorkách označujú odporúčanú frekvenciu monitorovania za rok (upravené podľa 2).
LIEČBA CKD
K základným liečebným opatreniam patria zdravá strava, dostatočný príjem tekutín, pravidelná fyzická aktivita, zákaz fajčenia a kontrola hmotnosti.
Zdravá strava má obsahovať dostatok zeleniny, ovocia (cave pokročilá CKD s rizikom hyperkaliémie!), celozrnných obilnín, vlákniny, strukovín, rastlinných bielkovín, nenasýtených tukov a orechov, a, naopak, obmedzenie spracovaného mäsa, rafinovaných sacharidov a sladených nápojov. U pacientov s CKD G3 – 5 (nie dialyzovaných) sa odporúča obsah bielkovín 0,8 g/kg hmotnosti/deň, u metabolicky stabilných bez rizika malnutrície aj nižší. Nízkobielkovinová diéta znižuje intraglomerulový tlak a hyperfiltráciu, spomaľuje rozvoj uremických komplikácií (metabolická acidóza, hyperfosfatémia) a redukuje tvorbu uremických toxínov. Príjem sodíka < 2 g/deň (t. j. < 5 g NaCl/ deň) napomáha kontrole TK a maximalizuje efekt blokátorov RAAS.
U väčšiny pacientov s CKD je vhodná pravidelná fyzická aktivita strednej intenzity (rýchla chôdza, bicyklovanie, jóga, plávanie) v rozsahu aspoň 150 minút/týždeň s ohľadom na vek a komorbidity.
Blokátory RAAS (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín – ACEI alebo blokátory receptorov angiotenzínu II – ARB) sú základom farmakoterapie CKD pre svoj renoprotektívny účinok nad rámec zníženia TK, preto sa odporúčajú u pacientov s CKD G1 – 4 a albuminúriou A2, A3 aj bez artériovej hypertenzie. U pacientov bez albuminúrie (A1) sa účinok ACEI alebo ARB na progresiu CKD zatiaľ nepotvrdil, ale u týchto pacientov majú svoje miesto v liečbe hypertenzie alebo srdcového zlyhávania. Blokátory RAAS sa majú použiť v maximálnych tolerovaných dávkach. Duálna blokáda ACEI a ARB sa neodporúča pre vysoké riziko AKI a hyperkaliémie, a to najmä u pacientov s vysokým KV rizikom. Podobne riziková môže byť kombinácia ACEI alebo ARB s inhibítorom renínu aliskirenom, resp. so steroidnými antagonistami mineralokortikoidných receptorov (MRA) najmä vo vyšších štádiách CKD. Odporúča sa kontrola TK, sérového kreatinínu/eGF a kália behom 2 – 4 týždňov po začatí liečby ACEI/ ARB alebo po zvýšení ich dávky: prechodné zvýšenie sérového kreatinínu do 30 % nie je dôvodom na prerušenie liečby. Pri hyperkaliémii je potrebné uprednostniť opatrenia na zníženie kaliémie pred ukončením liečby ACEI/ARB (strava, redukcia iných liekov s efektom na kaliémiu, podanie diuretík, bikarbonát pri metabolickej acidóze, ionomeniče).
Nie je jasné, či sa má liečba ACEI/ARB ukončiť pri progresii do CKD 5 s cieľom oddialiť nástup dialýzy. V liečbe artériovej hypertenzie sa dá cieľový TK u väčšiny pacientov s CKD dosiahnuť len kombináciou antihypertenzív. Najúčinnejšia je kombinácia ACEI/ARB s diuretikom, ktoré efekt blokátorov RAAS potencuje, bráni hyperkaliémii a retencii sodíka a vody. V malých dávkach a najmä v kombinácii s blokátormi RAAS nie sú nepriaznivé metabolické účinky diuretík významné. Dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov (BKK) sa majú používať len v kombinácii s ACEI/ARB, pretože samotné môžu zvyšovať albuminúriu v dôsledku hyperfiltrácie. Výnimkou sú pacienti po transplantácii obličky, u ktorých sú liekmi voľby ARB alebo dihydropyridínové BKK. Použitie ostatných antihypertenzív sa riadi všeobecnými zásadami liečby hypertenzie.
Inhibítory SGLT2 preukázali u pacientov s CKD priaznivý efekt na zníženie rizika progresie CKD (spomalenie poklesu eGF a zníženie albuminúrie), zlyhania obličiek, AKI, srdcového zlyhávania a KV mortality, a to bez ohľadu na prítomnosť DM. Prínosom je aj ich účinok na zníženie TK, objemového preťaženia a rizika hyperkaliémie v pokročilejších štádiách CKD. Nezvyšujú riziko hypoglykémie. Na Slovensku je v súčasnosti liečba inhibítormi SGLT2 u pacientov s CKD hradená s indikačným a preskripčným obmedzením.
V liečbe dyslipoproteinémie sa u pacientov vo veku ≥ 50 rokov s CKD v štádiu G1 – 2 odporúčajú na zníženie KV rizika statíny, u pacientov v štádiu G3a – G5 statíny samotné alebo kombinované s ezetimibom. U pacientov vo veku <50 rokov s CKD G1 – 5 (nedialyzovaných a netransplantovaných) odporúčania KDIGO navrhujú liečbu statínmi pri známej koronárnej chorobe, u pacientov s DM 2. typu, po ischemickej mozgovej príhode alebo pri odhadovanej 10-ročnej incidencii koronárnej smrti či nefatálneho infarktu myokardu >10 % (2). Hoci sa statíny eliminujú prevažne pečeňou, vzhľadom na zvýšené riziko myopatie/rabdomyolýzy pri CKD a častú polypragmáziu s rizikom liekových interakcií sa u týchto pacientov odporúča úprava dávok statínov podľa GF. Veľké štúdie u pacientov s CKD preukázali bezpečnosť dávky atorvastatínu 20 mg, rosuvastatínu 10 mg a simvastatínu s ezetimibom 20/10 mg. Možné zvýšenie koncentrácie sérového kreatinínu pri liečbe fibrátmi je dôsledkom interferencie s tubulárnou sekréciou kreatinínu a po prerušení liečby je plne reverzibilné. Skúsenosti s inhibítormi PCSK9 u pacientov s CKD sú zatiaľ obmedzené.
Nesteroidný MRA finerenón preukázal reno- a kardioprotektívne vlastnosti u pacientov s CKD a DM 2. typu. Na Slovensku je liečba finerenónom hradená s indikačným a preskripčným obmedzením.
Pacienti s CKD môžu byť všeobecne vnímavejší na nefrotoxické účinky liečiv, preto je potrebné venovať týmto nežiaducim účinkom zvýšenú pozornosť. Týka sa to aj voľnopredajných liečiv (napr. nesteroidné antiflogistiká, a to aj v mastiach a géloch!) a niektorých herbálnych prípravkov s nefrotoxickým potenciálom. Na úpravu dávkovania liečiv eliminovaných obličkami sú pre väčšinu pacientov vhodné validované rovnice na odhad GF s použitím sérového kreatinínu. Vzhľadom na častú polymorbiditu a polypragmáziu je zároveň nutné periodicky prehodnocovať adherenciu k liečbe, indikáciu a možné liekové interakcie.
Uvedené odporúčanie Slovenskej nefrologickej spoločnosti a Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva nájdete v zjednodušenej grafickej úprave na nasledujúcich stranách a webových stránkach odborných spoločností.
LITERATÚRA
- Ying M, Shao X, Qin H et al. Disease burden and epidemiological trends of chronic kidney disease at the global, regional, national levels from 1990 to 2019. Nephron 2024; 148:113–23. https://doi. org/10.1159/000534071
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024; 105 (suppl. 4S): S117-S314.
- Okša A. Význam a úskalia výpočtu glomerulovej filtrácie. In: Kvapil, M. (ed.): Diabetologie 2015. Triton, Praha, 2015, s. 180-184.
