Ako reagovať na doktora Googla v ambulancii?

„Pacienti nevedia vyhodnotiť  odbornosť lekárov. Vedia však  dobre vyhodnotiť a oceniť ich  ľudskosť. Tá sa však prejavuje  nielen v medicínskej starostlivosti,  ale aj v komunikácii a prístupe  k pacientovi,“ tvrdí psychológ,  rečník, spisovateľ a happytarián,  zakladateľ Lekárom.online  Aleš Bednařík, odborník na  komunikáciu v medicíne.

Lekár je odborník a jeho najväčšou motiváciou je  pacienta liečiť. V minulosti sme boli zvyknutí, že  pacient mu pri diagnostike a liečbe skôr plne dôveroval.  Dnes sa situácia podstatne zmenila. V čom je  podľa vás príčina tejto zmeny? 

Najčastejším dôvodom je, že pacienti už skoro dve  desaťročia majú slobodný prístup k rôznym informáciám,  či už na štandardných internetových stránkach,  ktoré sú vytvárané lekármi, alebo šarlatánmi,  ale taktiež na stránkach, kde si navzájom radia laici.  Potom sú tu stránky prepojené s rôznymi liečiteľsko-  ezoterickými alternatívnymi prístupmi, ktoré  majú iné presvedčenia, odkiaľ pochádzajú choroby  a aké sú ich príčiny. A tak dochádza k tomu, že pacienti  majú prístup k informáciám, ktoré si často  protirečia, majú iné postupy pri diagnostikovaní  a iné postupy pri liečení. Výsledkom je, že pacient  sa môže nechať ovplyvniť nejakým z týchto prístupov,  pretože to môže zapadať do jeho kontextu a presvedčení.  Napríklad: „Nechcem užívať žiadne lieky,  neverím farmaceutickým firmám, som veriaci alebo  ezotericko-zameraný.“ A tieto presvedčenia nesedia  s evidence-based medicine. Druhým dôvodom je,  že pacientov je veľa a zdravotníckych pracovníkov  je čoraz menej. Zdravotnícky personál je desaťročia  preťažovaný, čo spôsobuje stresujúce traumatické  skúsenosti a vyhorenie pracovníkov. To má na svedomí  aj to, že nie vždy dokážu byť pracovníci optimisticky  naladení, láskaví, a nie vždy sa im podarí  správať sa k pacientom s rešpektom. Tretím dôvodom  sú vo všeobecnosti komunikačné zručnosti a komunikačná  kultúra v našej krajine a aj nedostatočná  komunikačná príprava zdravotníckych pracovníkov.  Samozrejme, postupne sa komunikácia v medicíne  zlepšuje, ale je to dlhodobý proces, ktorý vyžaduje  zmeny v spolupráci a v kultúre komunikácie zdravotníckeho  tímu, praktickú komunikačnú prípravu  už na vysokých školách a generačné odovzdávanie  skúseností atď. Štvrtým dôvodom je stúpajúca nedôvera  obyvateľstva k autoritám a voči všetkým, ktorí  nejakým spôsobom reprezentujú štát, ale platí to aj  pre neštátne organizácie.

Pacienti prichádzajú do ordinácie často už s dvomi-  tromi hotovými diagnózami alebo spôsobmi  liečby svojho problému. Úraduje doktor Google  a sestrička Wikipédia. Lekár musí teda okrem „svojej  práce“ pracovať aj s neprimeranými očakávaniami  a reakciami pacienta. 

Áno, toto súvisí už so spomínaným voľným prístupom  k informáciám, ktorý pacient má. Začnem pozitívami.  To, že si pacient dokáže nájsť základné informácie  často aj napomáha k tomu, že nevyhľadáva vždy  lekársku pomoc, ale dokáže si nájsť základnú liečbu,  ktorá ho, samozrejme, neohrozuje a na daný problém  je dostačujúca. No stáva sa aj opak, a to najmä u ľudí,  ktorí sú úzkostlivejší, načítajú si niektoré informácie  a snažia sa o samodiagnostiku, čo spôsobuje, že pacienti  prichádzajú s prehnanými obavami k lekárovi,  lebo si našli nesprávnu, ale hrozivú diagnózu. Sú  to také nožnice, na jednej strane to dokáže lekárom  pomôcť, pretože pacient s chrípkou si vie načítať, že  si má uvariť čaj a vyležať chrípku tri dni doma. Na  druhej strane sa môže naštartovať hypochondrický  syndróm a prichádzajú pacienti s veľkými obavami.  Jednou z možností, ako môže lekár reagovať, je opýtať  sa, ako sa k tejto diagnóze dopracovali, kde sa dočítali  o spôsoboch liečby. Nie je potrebné reagovať nejako  hodnotiaco, len si to vypočuť. No ideálnejšia verzia  je, že ak pacient príde so spomínanými verziami,  ktorými sú diagnóza a spôsob liečby, lekár napríklad  povie: „Vidím, že ste sa o to zaujímali, tak sa poďme  spoločne na to pozrieť.“ Je potrebné skontrolovať, či  už reálne, alebo imaginárne symptómy, čím dávame  najavo pacientovi, že ho berieme vážne, a tým sa zvýši  aj dôvera pacienta k lekárovi.

Dajú sa kategorizovať najčastejšie nesplniteľné  či iracionálne požiadavky pacienta v ambulancii  všeobecného lekára? Čo pacienti chcú a lekár im  to nemôže dať? 

Jednou z vecí je, že pacienti trvajú na diagnóze,  ktorá je mylná, a odmietajú diagnostiku od lekára.  Je to však veľmi zriedkavý prípad. Ďalším príkladom  je, že pacienti si pýtajú nejaké potvrdenia na výkon  práce, alebo na odchod do predčasného či invalidného  dôchodku, a nespĺňajú podmienky. Nedá sa  povedať, že by mali pacienti často nejaké iracionálne  požiadavky, ako napríklad: „Pošlite ma na liečenie  k tomuto konkrétnemu jogínovi na Bali“, ale skôr tie  požiadavky súvisia s mylným presvedčením pacienta  o jeho diagnóze. Preto by som tieto požiadavky nazval  ako neindikované. Iným typom požiadaviek pacienti  prekračujú napríklad normy, či indikácie dané  poisťovňou, ale to pacienti nevedia, a preto je úlohou  lekárov to postrážiť a vysvetliť. Je potrebné, aby pacient,  ktorý príde s prosbou o potvrdenie na vykonávanie  nejakej práce, na ktorú však nie je spôsobilý,  neodchádzal s pocitom, že mu lekár chce uškodiť  a kvôli nemu príde o prácu. Je však potrebné vysvetliť  a vyjadriť porozumenie so vzniknutou situáciou, ale  musíme sa vždy riadiť podľa zákona.

Aleš Bednařík o sebe: Som psychológ, rečník, spisovateľ a happytarián. Pomáham profesionálom (zdravotníkom, učiteľom, manažérom) zlepšovať zručnosti pre zvládanie komunikačne náročných situácií. Venujem sa psychológii šťastia. Happytariánstvo je uvedomelý prístup rozvíjania šťastia svojho aj šťastia druhých. Vychádzam z pozitívnej psychológie a z vedeckého prístupu k poznávaniu ľudí aj sveta a rád popularizujem výskumy o človeku. O šťastí, spokojnosti a zmysluplnosti píšem viac tu: https://psychologiastastia.sk

 

S akými emocionálne náročnými situáciami sa lekár  v ambulancii v kontakte s pacientmi podľa vašich  skúseností najčastejšie stretáva? 

Jedna z najťažších situácií je oznámiť pacientovi  zlú správu, volať domov príbuzným po úmrtí pacienta,  oznámiť pacientom, že stav ich príbuzného je veľmi  zlý a je potrebné rátať s najhorším, osobne alebo telefonicky  popriať úprimnú sústrasť. Ďalšou príbuznou  témou je aj oznámenie ukončenia liečby a prechod  k paliatívnej starostlivosti. Alebo samotné zodpovedanie  otázok, ktoré kladie pacient lekárovi, napríklad:  „Viete mi povedať, kedy zomriem?“ „Ako zle na tom  som?“ V tomto prípade buď pacient nedostal konkrétny  opis jeho situácie, alebo ju v daný moment nebol schopný  prijať. S týmito situáciami sa však všeobecný lekár  nestretáva, týka sa to lekárov v nemocniciach. Ale  s agresivitou, vulgárnosťou, nedočkavosťou, nátlakmi  a vyhrážkami sa stretávajú aj všeobecní lekári. Tieto  situácie sú pre lekárov tiež dosť náročné a nepríjemné.

V takýchto situáciách musíme brať ohľad nielen na prežívanie pacienta, ale aj na prežívanie lekára – ako náročnú situáciu zvládnuť. Či už je to stres, práca s presvedčeniami a emóciami.

Áno, v princípe by sa mala dobrá komunikácia odvíjať od prežívania lekára. V skratke môj príbeh. Bol som prizvaný na spoluprácu pri školení onkologických lekárov. Vlastne šlo o to, že títo lekári nie vždy šetrne komunikujú s pacientmi alebo príbuznými pacienta s onkologickým ochorením. Mal som dosť informácií a vedomostí z literatúry aj z okolia o nevhodnej komunikácii. Takže mojou motiváciou bolo to, aby nekomunikovali neempaticky alebo často nechtiac nevhodným spôsobom. Postupne sa však moja motivácia zmenila na to, aby som pomáhal zdravotníkom zvládať lepšie náročné situácie s pacientmi a až od toho sa potom odvíja zlepšenie ich komunikácie. Ide o taký princíp vzájomnosti, že ak sa naučíme inak reagovať na pacientov a preukazovať im väčšie porozumenie, aj my získame v našej práci väčší pokoj a menej stresových situácií.

Novodobým fenoménom je tzv. kyberchondria, ktorá sa prejavuje tým, že pacient si vyhľadáva informácie na internete a snaží sa samodiagnostikovať. Tento chorobný stav môže v niektorých prípadoch prerásť až do úzkosti alebo depresie. Môže s tým všeobecný lekár niečo robiť?

Áno, môže pacientom vysvetliť, ako fungujú algoritmy na internete, že tie témy, ktoré sú príťažlivé, najviac zobrazené, sa dostávajú na Googli vyššie, a teda ako prvé vám vyskočia články, ktoré boli najviac pútavo napísané. To neznamená, že sú pravdivé a je potrebné sa riadiť podľa toho, čo tam je napísané. Takou hlavnou radou je, aby lekár upozornil pacientov, nech si všímajú zdroj, autora, ktorý článok uviedol, a či má medicínske vzdelanie. Samozrejme, netreba pacienta spochybňovať a vyčítať mu to, je však potrebné uviesť veci na pravú mieru a vysvetliť mu, ako to vo väčšine prípadov je. Môžeme oceniť jeho záujem o naštudovanie si danej témy a citlivo mu vysvetliť, ktorým článkom a zdrojom nie je potrebné venovať veľkú pozornosť. Taktiež poukázať na to, že internet nikdy nediagnostikuje problém pacienta, vždy je potrebné prísť za svojím lekárom.

Mgr. Aleš Bednařík (1969) vyštudoval psychológiu na UK v Bratislave (1990 – 1995), absolvoval dlhodobý terapeutický výcvik v PCA (1995 – 2000), výcviky v mediácii, riešení konfliktov, koučingu a ďalšie psychologické kurzy. Tréningy v komunikačných zručnostiach vedie pre lekárov, sestry, manažérov, učiteľov, obchodníkov a ďalšie profesie, ktoré vo svojej práci potrebujú skĺbiť profesionalitu a ľudskosť.

 

Hoci majú mnohí lekári pre nedostatok všeobecných lekárov „nadstav“ a musia riešiť problémy oveľa väčšieho počtu pacientov v ordináciách, aj tak zdôrazňujete dôležitosť kvality komunikácie s pacientmi, ktorá dokáže mnohé problémy vo vzťahu lekár-pacient eliminovať.

Áno, lekár nie je žiaden psychoterapeut ani šaman, ale v ambulancii je dôležité, aby do komunikácie vniesol porozumenie, záujem, aby pacient videl, že ho lekár naozaj počúva. Je potrebné, aby sa ho napríklad opýtal, ako sa má, môže aj oceniť jeho záujem v prípade samodiagnostikovania. Jednoducho povedané, od vstupu pacienta do ambulancie by mal byť lekár ten, kto pacienta prevedie otázkami, zisťovaním symptómov, ako dlho trvajú atď. Všetky tie jednoduché veci, ktoré stále spomínam, že lekár pacienta počúva, pozerá sa na neho, zaujíma sa, zvyšujú dôveru pacienta k lekárovi. Často sa ukazuje, že tieto veci zbytočne nepredlžujú strávený čas pacienta v ambulancii, ale práve naopak, často tento čas lekár vypĺňa tým, že pacientovi vysvetľuje a samotný pacient sa nedostane k slovu.

dav

Pacient ako laik nevie vyhodnotiť odbornosť lekára, ale vie posúdiť lekárov prístup, jeho správanie počas diagnostiky, vyšetrenia a liečby. Čo by nemalo v prístupe lekára k pacientovi chýbať, aby predišiel komunikačným nedorozumeniam alebo správne reagoval na jeho iracionálne požiadavky? Je to empatia, uistenie sa o tom, že porozumel tomu, čo hovoríme?

Najčastejšie sa s tým stretávame vtedy, ak má pacient požiadavky, ktoré mu lekár nemôže, nechce, nevie splniť. V tejto situácii je dôležité, aby lekár neurobil odmietnutie ako prvú reakciu. To znamená, že ak pacient podá lekárovi nejaké tlačivo, v ktorom chce potvrdiť niečo, na čo nemá nárok, alebo na to nie je spôsobilý, to, čo by mal lekár urobiť, je, že by nemal hneď povedať pacientovi: „Ja vám to nemôžem potvrdiť, pretože na to nemáte nárok.“ Ale zvoliť prístup: „Ja vám rozumiem, že vám na tom veľmi záleží, ale na základe toho, čo vidím, vám nemôžem toto tlačivo potvrdiť, aj keby som veľmi chcel.“ Je potrebné začať empatiou, nie protirečením. Netvrdím, že lekár by nemal vyjadriť svoj nesúhlas, ale ten by mal nasledovať až v nejakom treťom kroku, a to po ocenení a empatii. Mám také svoje porekadlo, že keď neviem, ako reagovať, reagujem empaticky. Napríklad: „Ja vám rozumiem, viem, v akej ste situácii, ale táto situácia je z pohľadu zákona takáto“ a pod.

Pre profesionálnu komunikáciu lekára s pacientom platí, že dobrý úmysel je len začiatok. Ktoré chyby lekári najčastejšie robia aj s dobrým úmyslom? Je namieste protiargumentovanie, snaha o efektivitu v rozhovore, ovládanie emócií pred pacientom?

Tejto problematike sa venujem aj na mojom webe. Mám sériu videí a taktiež o tejto téme prednášam. Jedna z najčastejších chýb je „chlácholenie“. Napríklad vtedy, keď nám pacient povie, že sa bojí operácie a my mu začneme hovoriť, že sa nemá čoho báť, že naši lekári sú odborníci a pod. Tento prístup je vhodné zvoliť až v nejakom treťom kroku, na prvom mieste by vždy mala byť empatia, a to: „Ja vám rozumiem, vidím, že sa bojíte, môžete mi povedať viac o tom, prečo sa operácie bojíte?“ Až potom, keď si s pacientom vytvoríme dôvernejší vzťah a pacient sa cíti pochopený a prijatý, môžeme pacienta začať upokojovať tým, že sa nemusí báť a bude v tých najlepších rukách. Ďalšou chybou robenou s dobrým úmyslom sú reakcie na vyhrážanie sa, tu lekári reagujú jednou naučenou formulou, a to: „Nech sa páči, máte na to právo“ alebo „riaditeľstvo je na druhej strane chodby“. A to nie je správne, pretože to vyznie ako výsmech pacientovi. To, že sa pacient vyhráža znamená, že v komunikácii nastalo niečo, čo sa ho dotklo, preto by mala nasledovať empatická reakcia lekára, ktorá by situáciu upokojila a pomohla ju zvládnuť.

Profesionálne kvalitná komunikácia podporuje nielen dobré vzťahy, ale má aj iné benefity.

Výsledkom kvalitnej komunikácie je to, že pacient viac spolupracuje, odhalí viac detailov, ktoré sú pre diagnostiku veľmi dôležité. Taktiež znižuje množstvo nedorozumení. Často sa samotní pacienti v čakárni pri vzniku nejakej vypätej situácie lekára zastanú a snažia sa nahnevanému pacientovi dohovoriť. Je dôležité si overiť, či pacient naozaj správne porozumel, a to kladením otázok, alebo výzvou, aby pacient opísal kľúčové veci, ktoré si zapamätal a sú pre neho dôležité, aby sa nimi vedel správne riadiť.