Spoločnosť › SSVPL v novinách
MUDr. Jana Bendová, PHD.: Problémy v systéme sa riešia
Považuje sa za najväčšieho fanúšika, ale aj kritika elektronického zdravotníctva. Všeobecná lekárka hovorí nielen o pozitívach a negatívach ezdravia.
Ako vnímate zmenu v rezorte a novú ministerku zdravotníctva?
Je to zmena v polčase, ktorú prijímam jednoducho ako fakt. Pani ministerka pochádza z nemocničného prostredia, preto môže mať menej informácií o primárnej sfére. No ak zachová kontinuitu v komunikácii, ak všeobecní lekári budú prizývaní do diskusie a vítaní na ministerstve zdravotníctva, keď sa jednoducho pred nimi nezabuchnú dvere, tak z tohto pohľadu by som to vnímala pozitívne.
Za dva roky pôsobenia na poste štátnej tajomníčky získala pani ministerka skúsenosti s riešením tém, ktoré sa priamo týkajú všeobecných lekárov, napr. rezidentský program. Verím, že jej teda nič nebráni, aby pokračovala v procese ich riešenia.
Mám s pani ministerkou zatiaľ len málo osobných skúseností. Zúčastnili sme sa spolu na tlačovej konferencii k prevencii zbytočného užívania antibiotík, kde sa mi s pani doc. Kalavskou dobre komunikovalo a kde sme našli spoločnú reč. Ak to tak bude aj pri ďalších príležitostiach, budem len rada.
Má asi dosť neľahkú pozíciu. Jednak nechcela byť ministerkou, a ešte ani riadne nenastúpila a už
sa valila kritika…
Dosť tvrdé slová z každej strany. A to ešte ani nezačala. Myslím si, že pani ministerke treba dať šancu. Samozrejme, potrebuje nejaký čas, pretože jej pribudla agenda.
Ak jej však zostanú na ministerstve ľudia, ktorí jej vedia dobre poradiť, ako napríklad pán doktor Laššán zo Sekcie zdravia, ktorý sa všeobecnej zdravotnej starostlivosti venuje dlhodobo, bol aj na našom kongrese a komunikuje s nami, tak si myslím, že má vysoké šance rozuzliť viaceré zauzlené problémy primárnej zdravotnej starostlivosti a pomôcť jej rozvoju.
Hlavná odborníčka MUDr. M. Palušková odstúpila zo svojej pozície z viacerých dôvodov…
Neviem detailne, o čo tam išlo, ale pani doktorka Palušková bola päť rokov vo funkcii hlavnej odborníčky, mala veľa príležitostí vyjadrovať sa, pripomienkovať, zúčastňovať sa na stretnutiach, a keď dlhodobo nebola spokojná so situáciou na ministerstve, nechápem, prečo nedávno znova kandidovala na post hlavnej odborníčky. Pretože kandidovala v decembri a v januári 2018 bola vymenovaná na ďalšie päťročné obdobie. Prečo zrazu taký zlom, ak hovorí, že komunikácia bola zlá už viac ako rok?
Koho navrhne Spoločnosť všeobecného praktického lekárstva?
Ministerstvo zdravotníctva požiadalo odborné spoločnosti, aby navrhli kandidátov na hlavného odborníka. Ja som nominovaná za Slovenskú spoločnosť všeobecného praktického lekárstva a dôveru mi takisto vyjadrila Slovenská lekárska komora. Samozrejme, hlavného odborníka si bude vyberať pani ministerka.
Rezidentský program má prilákať lekárov, avšak nedávna kauza s pokutami, skrátená materská… Neodradí to záujemcov?
Mám obavy, že odradí. Na jednej strane chápem záujem štátu o zabezpečenie reálneho prínosu rezidentského programu v čo najkratšom časovom horizonte. Na strane druhej je však potrebné rešpektovať právo rezidentov a rezidentiek na rodinný život.
V pripomienkovom konaní je návrh novely, ktorá by mala tieto kontroverzné body vyriešiť. My, ako Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva, sme sa aktívne zúčastnili na pripomienkovom konaní, kde sme navrhli možnosť prerušiť štúdium na dlhšie obdobie z dôvodu PN, materskej či rodičovskej dovolenky a aj upraviť režim sankcií.
V novele sa tiež navrhuje, že ministerstvo zdravotníctva bude určovať rezidentovi samosprávny kraj, v ktorom bude po skončení rezidentského štúdia poskytovať zdravotnú starostlivosť.
Chápem, že sa ministerstvo snaží dostať všeobecných lekárov do krajov, kde ich je najväčší nedostatok, ale nestotožňujem sa úplne s týmto princípom. Verím, že sa kraj, kde bude rezident pôsobiť, stanoví po vzájomnej dohode.
Ako by to malo byť?
Jednotlivé kraje by si mali stanoviť, koľko rezidentov potrebujú. Vysvetlím to na príklade: Prešovský kraj si napríklad vypíše 10 rezidentských miest a lekári sa môžu rozhodnúť, či pôjdu pôsobiť do Prešovského kraja, alebo budú čakať na vypísanie rezidentského miesta v inom kraji.
A vzťah s poisťovňami?
Dotkla by som sa témy, že poisťovne tlačia na zníženie kapitačnej platby a zvýšenie platby za výkony. Na prvý pohľad to vyzerá atraktívne. Povedzme, že
som mladá a dravá, chcem veľa robiť, budem teda robiť veľa výkonov – veľa EKG, veľa prevencií atď. Ale musí to byť aj zmysluplné. Čiže treba vyselektovať výkony, ktoré má zmysel robiť, aby som CRP nerobila každému aj pri obyčajnej nádche, alebo EKG pri každej bolesti na hrudníku či v bruchu, lebo veď mám za to zaplatené.
Rozhodne si myslím, že platba za kapitáciu má pokryť fixné náklady tak, aby lekár nemusel bojovať každý mesiac o prežitie. Kapitačná platba v žiadnom prípade nie je prežitok, ako to opakovane píšu niektorí lekári z nemocničného prostredia do Zdravotníckych novín.
Túto platbu považujú aj experti EÚ a aj WONCA za veľmi dobré riešenie, ktoré zabezpečuje pacientom priamu a spravodlivú dostupnosť zdravotnej starostlivosti bez prekážok. Zdravotné systémy postavené na silnej primárnej starostlivosti produkujú vysokú výkonnosť a spokojnosť pacientov.
Platby za výkony by mali byť motiváciou navyše, aby sme sa odlíšili. No nie vždy platí premisa, že kvalitnejší je ten, kto robí viac výkonov. Aj poisťovne by si mali zvážiť, ktoré výkony sú efektívne aj pre ne, pretože platbou za výkony podporia, aby sa pacienti „točili“, aby sa robilo čoraz viac výkonov, a v konečnom dôsledku to efektívne vôbec nebude.
Naopak, obávam sa, že by to viedlo k nadmernej diagnostike a nadmernej liečbe, a tomu sa chceme vyhnúť. Myslím, že špecialisti alebo nemocniční lekári nedostávajú také školenia ako my o kvartérnej prevencii, teda o prevencii nadmernej diagnostiky a nadmernej liečby, pretože sú platení za to, že diagnostikujú a liečia, ale my sme platení za to, že ľudia budú čo najdlhšie zdraví, a robíme všetko pre to, aby chorí neboli a aby skôr zmenili svoj životný štýl než siahali po liekoch.
Ako hodnotíte ezdravie?
Ezdravie je moja obľúbená téma. Som asi najväčším fanúšikom a zároveň najväčším kritikom slovenského elektronického zdravotníctva práve preto, že ho vďaka pilotnému projektu používam už takmer dva roky a detailne ho poznám.
Naša odborná spoločnosť si naďalej praje princíp dobrovoľnosti a postupného pripájania do ezdravia, aby to nebolo pod hrozbou sankcií. Ministerstvo chce čo najväčšiu penetráciu, čiže trvá na sankciách. Na princípe dobrovoľnosti sa nevieme dohodnúť, hoci začiatkom roka došlo k ich zmierneniu.
Boli niektorí lekári sankcionovaní?
Pokutu zatiaľ nikto nedostal, dúfajme, že sa verejný prísľub neudeľovania pokút v roku 2018 naozaj dodrží. Napriek tomu sme postrehli informácie, že niektorí všeobecní lekári svoju prax práve teraz ukončili a pacienti sú prerozdeľovaní medzi zostávajúcich lekárov. To nie je dobrý trend, keď sa pacientom zhoršuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Možno prispelo k odchodu lekárov práve prísne zavedenie ezdravia…
Otázkou tiež je, či je ročné adaptačné obdobie postačujúce a či je negatívna motivácia vo forme sankcií tou správnou cestou. Podľa mňa by mala fungovať skôr pozitívna motivácia. Teda, aby mali lekári motiváciu pripájať sa. Prirovnala by som to k platobným kartám. Nikto nám nedáva odmenu za to, že používame bankomatovú kartu, ale všetci ju máme, lebo v tom vidíme výhody.
A keď ako lekár budem vidieť výhodu v elektronickom zdravotníctve, že uvidím prepúšťacie správy z nemocnice, správy od špecialistov a výsledky laboratórnych či zobrazovacích vyšetrení, tak sa s radosťou pripojím. Hlavne, keď systém bude dobre funkčný a dostatočne rýchly. Som presvedčená o tom, že dobre fungujúci systém elektronického zdravotníctva prispieva k tomu, aby bola zdravotná starostlivosť bezpečnejšia, kvalitnejšia a efektívnejšia.
Otázka je, či je náš slovenský systém dobre fungujúci. Žiaľ, keď sa systém 1. 1. 2018 uviedol do prevádzky, zdržovalo nás to v práci, odozva systému bola príliš pomalá, ambulantný systém niekoľkokrát za deň „padol“. Samozrejme, že sme boli rozčarovaní nielen my, ale aj naši pacienti. Čo je však najhoršie, našu pozornosť od pacienta, odpútaval monitor počítača, ktorý niečo signalizoval a hlásil chyby, ktorým sme často nerozumeli.
Keďže som bola v pilotnom projekte, vedela som dekódovať, koho mám kontaktovať pri ktorej chybe, ale verím, že lekári, ktorí nemali k tomu návod a nedostali žiadne školenie, netušili, čo robiť, a radšej ezdravie vypli, aby sa mohli venovať svojim pacientom…
Máme ohlasy, že systém ešte padá, vyžaduje PIN, tak s tým nerobia…
Fungovanie systému sa postupne zlepšuje, problémy sa riešia. Je dobré, že kritizujeme, dávame pripomienky, je to konštruktívna kritika práve preto, aby sa problémy odstraňovali. Vidím v tom zmysel.
Odkedy som na projekte, vnímam, že NCZI aj ministerstvo počúvajú naše pripomienky a chyby postupne odstraňujú. Napríklad od marca začali procesy komunikácie môjho ambulantného softvéru s NCZI prebiehať na pozadí, to slávne „koliesko“ na obrazovke sa už prestalo točiť a práca v ezdraví sa tým urýchlila.
Podarilo sa tiež vyriešiť problém s opakovaným zadávaním PIN. Chápem, že keď lekár musel čakať na odozvu desiatky sekúnd a navyše neustále zadávať PIN, bol z toho na pokraji zrútenia a radšej si ezdravie vypol, odvtedy ho ani nevyskúšal a naďalej bude argumentovať dlhými odozvami systému a opakovaným zadávaním PIN.
Teraz sa rieši úloha sestier v elektronickom zdravotníctve, prístup zastupujúceho lekára k zdravotnej dokumentácii a tiež to, ako postupovať pri návšteve pacienta v domácnosti či pri návšteve v zariadení sociálnych služieb.
Ako je to s benefitmi od poisťovní?
Detailne som si naštudovala zmluvy. Rozdelila by som lekárov na tých, čo dali mandát ZAP, a tých ostatných.
ZAP odmietol bonifikáciu za erecept, a tak sme sa od 1. apríla 2017 prakticky rozdelili na dve skupiny lekárov. Na tých, čo sú v ZAP, čo som aj ja. Tí ostatní dostali všetci paušálne z VšZP 5 centov pridaných ku kapitácii na každého pacienta, čo priemerne vychádza 50 eur na každú ambulanciu. Myslím si, že nie je správne, že ich dostali všetci, aj tí, čo nevytlačili jediný elektronický recept.
V skutočnosti službu erecept VšZP využíva čoraz viac lekárov, mám informácie, že je to asi 75 percent lekárov. Zmluvy a spätné dávky, ktoré od poisťovne dostávame, sú však, žiaľ, také neprehľadné, že mnohí lekári nevedia, kde je skrytá informácia, koľko za ezdravie dostali.
Zmluva je tak ťažko čitateľná, že som musela konzultovať s viacerými právnikmi a kolegami, kým som pochopila, ako je to postavené. Je to nazvané ako IDK, individuálna dodatková kapitácia, kde ZAP mal IDK vo výške 0,30 a všetci ostatní 0,35, čiže rozdiel 5 centov bol za elektronické zdravotníctvo.
Od 1. októbra 2017 však VšZP prišla s tým, že je možnosť získať zvýšenie IDK za ordinačné hodiny. To znamená, že ak lekár spĺňal kritériá, keď ordinoval minimálne 30 hodín týždenne a minimálne raz do 17. hodiny, vtedy sa mu IDK zvýšila na 0,45. Lenže zvýšila sa aj pre tých v ZAP, aj pre tých, čo neboli v ZAP. Čiže teraz je ťažké povedať, či sme dostali bonifikáciu za erecept. VšZP tvrdí, že áno, lebo IDK bola zvýšená z 0,30 na 0,35.
Ja som sa snažila dohodnúť si mimo ZAP bonifikáciu za elektronický recept, to znamená, že som mala právo na 5 centov navyše, ale tým, že som splnila kritériá pre ordinačné hodiny, dosiahla som strop a žiadnu bonifikáciu za erecept som nedostala. Je nás takýchto iba niekoľko, ale princíp je taký istý, že zrazu sme si boli všetci rovní, tí, čo majú ordinačné hodiny, a líšili sa len tí, čo kritérium ordinačných hodín nesplnili.
Od 1. februára tohto roku sú však zmluvy úplne identické pre všetkých. Všetci dostávajú pár centov od VšZP za ezdravie bez ohľadu na to, či sa pripojili, alebo nie, bez ohľadu na to, či tlačia elektronické recepty, alebo nie. Toto podľa mňa nie je motivujúce.
Prečo?
Pretože sa rozhodlo, že ešte do konca júna bude podpora všetkým a až po 1. 7. sa uberie tým, čo erecept nepoužívajú. Myslím si, že všetci dúfajú, že to je len akože zvýšenie celkovej kapitácie, že to nie je až tak za erecept.
Hnevá ma, že ja mám takmer 100 percent receptov elektronicky, mám teda vyššiu spotrebu tonera aj receptových tlačív, musím zaplatiť dodávateľovi ambulantného softvéru a dostanem rovnako ako niekto, kto nevytlačil jediný elektronický recept a uvedené náklady nemal. Nehovorím, že lekári sa majú pokutovať, ale myslím si, že istá diferenciácia ako forma motivácie by tam mala fungovať.
Všetci očakávajú, že rokovaniami s VšZP sa toto obdobie paušálneho zvýšenia kapitácie predĺži. Zdravotná poisťovňa Dôvera napríklad nemala problém verejne deklarovať, ako bonifikovala za používanie elektronických služieb.
Na mojom príklade môžem povedať, že pri 500 poistencoch Dôvery dostanem mesačne navyše 103 eur. Z VšZP som do 31. 1. 2018 dostávala nula eur pri štvornásobnom počte poistencov. To fakt nie je fér.
Napriek tomu nie som zástancom sankcií, naopak, myslím si, že používanie elektronického zdravotníctva by malo byť dobrovoľné a systém samotný a výhody jeho používania by mali lekárov presvedčiť, že má význam pripájať sa.
Môžete uviesť príklad?
Doteraz sme nevideli v ezdraví prepúšťacie správy ani správy od špecialistov, pretože nemocnice neboli pripojené do takej miery, ako sme boli my ambulantní lekári. Ale stalo sa mi, že prišiel pacient z nemocnice dezorientovaný a netušil, kam dal prepúšťaciu správu, a mne úžasne pomohlo, že som jeho správu videla v elektronickej podobe. Bola to moja prvá správa vôbec, ktorú som elektronicky videla. A z nej som zistila, že ten pacient bol prepustený už pred dvoma týždňami, teda dva týždne nemal lieky. Utvrdilo ma to v tom, že to má zmysel.
Myslím si však, že by sme v systéme mali dostávať notifikáciu, že pacient bol prepustený a jeho prepúšťacia správa by tam mala „svietiť“. Namiesto toho musíme správy zatiaľ prácne vyhľadávať ako „ihlu v kope sena“.
Pozitívne hodnotím aj interakcie, že ma systém upozorní na potenciálne nebezpečné liekové interakcie, predsa len v praxi to môže človeku ujsť, že môže byť nejaká interakcia alebo neviem o niektorom lieku, čo pacient užíva. Napríklad pacient bol medzitým u psychiatria. Pacienti neradi zverejňujú, že boli u psychiatra a užívajú psychiatrické lieky. Pre mňa je to však veľmi dôležitá informácia, pretože psychiatrické lieky majú veľký potenciál interakcií a nesprávna kombinácia liekov môže znamenať pre pacienta bezpečnostné riziko a pre zdravotný systém zbytočné náklady na riešenie následkov nevhodných liekových interakcií.
redaktorka: Jana Andelová
článok vyšiel v Zdravotnícke noviny, 5. apríla 2018, č. 14
