Zdravá pečeň – čo si všímať a kedy poslať pacienta do hepatologickej ambulancie?

choroby pečene, diagnostika, hepatológia, pečeňové enzýmy, preventívna prehliadka, vyšetrenie, zdravá pečeň, zvýšené pečeňové testy

Poruchy pečene sú vo všeobecných ambulanciách, ale aj tých špecializovaných bežné. Príznaky nemusia byť výrazné, cielene pátrame najmä v rizikových skupinách.

Kedy myslieť na choroby pečene? Kto je rizikovým pacientom?

Čo zohľadniť pri diferenciálnej diagnostike ochorení pečene?

Aké vyšetrenia vykonávame pred odoslaním k hepatológovi či hepatologičke?

Zvýšené pečeňové testy – ako sa k nim postaviť?

Aký význam má preventívna prehliadka s ohľadom na ochorenia pečene?

Kedy myslieť na choroby pečene a žlčových ciest (hepatobiliárneho systému)?

Na riziko nás upozorní anamnéza v kombinácii s klinickým a laboratórnym vyšetrením.

V anamnéze sa zameriavame najmä na:

• rizikové sexuálne správanie,
• anamnézu užívania vnútrožilových drog,
• tetovanie,
• kontakt s krvou iných ľudí v práci,
• príznaky porúch pečene: tlak alebo bolesť pod pravým rebrovým oblúkom, nechutenstvo, chudnutie, hnačky, únava,
• subfebrilitu alebo febrilitu,
• známky metabolického syndrómu,
• pridružené ochorenia – napríklad zlyhávanie srdca,
• požívanie alkoholu, nadmerné užívanie hepatotoxických liekov.

Pri klinickom a laboratórnom vyšetrení na poruchu pečene môžu poukazovať:

• hepatomegália a splenomegália,
• zvýšená tvorba modrín,
• pavúčikovité névy na hrudníku, palmárny erytém, gynekomastia,
• ikterus sklér a/alebo kože,
• ascites,
• elevácia pečeňových enzýmov, LDH, nedostatok albumínu, zvýšené zápalové parametre, poškodená koagulácia,
• obvod pása u mužov viac než 94 cm, u žien viac než 80 cm, hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia s hyperglykémiou a arteriálnou hypertenziou v rámci metabolického syndrómu.

Pacienta s podozrením na ochorenie pečene odosielame na ultrazvukové vyšetrenie brucha – akútne pri výraznom náleze, menej akútne pri miernom náleze. Podľa výsledkov smerujeme ďalšie kroky.

Zdroj foto: www.stock.adobe.com

Ktoré choroby pečene sú najčastejšie? U koho cielene pátrať?

Veľmi častá je nealkoholová tuková choroba pečene (NAFLD), novšia definícia je MAFLD (tuková choroba pečene spojená s metabolickou dysfunkciou), aktuálne nazývaná MASLD – steatotická choroba pečene asociovaná s metabolickou dysfunkciou. Novší názov upresňuje súvis s metabolickým syndrómom a zmenami, ktoré v rámci neho organizmus postihujú.

Môže sa prejaviť alebo zachytiť v rôznych formách:

• jednoduchá steatóza s hromadením tuku v pečeni,
• MASH – steatohepatitída, vtedy je pečeň už postihnutá zápalom,
• fibróza pečene, pri ktorej je funkčné pečeňové tkanivo nahrádzané väzivom,
• cirhóza pečene je posledným štádiom MASL/MASH.

Alkoholová tuková choroba pečene (ALD) je na Slovensku častou diagnózou. Niekoľkogeneračné holdovanie alkoholu vytvára dojem, že je u nás normálnejšie alkohol piť, ako ho nepiť. Dôsledkom je niekedy vznik závislosti a s ňou spojené problémy s pečeňou. Pri ALD sú zmeny v pečeni podobné ako pri MASLD.

U onkologických pacientov myslíme na možné metastázy v pečeni. Najmä pri rakovine pankreasu, hrubého čreva, prsníka, pľúc, žalúdka, neuroendokrinných nádoroch či malígnom melanóme.

Na hepatocelulárny karcinóm nezabúdame najmä u ľudí s cirhózou pečene, metabolickým syndrómom, chronickou hepatitídou, rovnako u fajčiarov, konzumentov alkoholu a podobne.

Medzi autoimunitné choroby pečene patria autoimunitná hepatitída, primárna biliárna cholangitída a primárna sklerotizujúca cholangitída. Sú pravdepodobnejšie u ľudí s iným autoimunitným ochorením, napríklad zápalovým ochorením čreva – Crohnova choroba či ulcerózna kolitída. Častejšie postihujú ženy.

Hepatitídu spôsobujú vírusy hepatitídy (A, B, C, D, E), CMV či EBV. Hľadáme ich u ľudí s rizikovým sexuálnym správaním, tetovaním, u užívateľov drog alebo ľudí narábajúcich v práci s krvou a podobne. Vďaka očkovaniu a hygienickým zásadám sú na ústupe.

Nebezpečné je aj poliekové poškodenie pečene. Obľúbený paracetamol môže vo vysokých dávkach spôsobiť fulminantné zlyhanie pečene. Pacienta sa vždy pýtame na užívané lieky, a to aj tie voľnopredajné.

Aké krvné odbery sú potrebné?

Hodnoty štyroch pečeňových enzýmov – AST, GMT, ALP a ALT – orientačne vypovedajú o možnom poškodení pečene. Nezabúdajme na vyšetrenie koagulácie (INR), celkových bielkovín, albumínu, LDH a CK. Dôležitú informáciu poskytuje bilirubín – žlté farbivo.

K celkovému obrazu laboratórnych vyšetrení patria aj krvný obraz, urea, kreatinín, glykémia CRP, vyšetrenie základných minerálov (Na, K, Cl), glykémie, lipidogramu, sérologické vyšetrenie hepatitíd (anti-HBc total, HBsAg, anti-HCV).

Abnormálne hodnoty pečeňových testov sú vždy dôvodom na ďalšie vyšetrenia a zistenie príčiny, podľa okolností aj na odoslanie k hepatológovi či hepatologičke.

Zdroj foto: www.stock.adobe.com

Zvýšené pečeňové testy – kedy, kde, ako?

Základná úvaha pri zvýšených pečeňových testoch sa týka okolností aj dynamiky. Znamená odpovede na tri otázky: kedy, kde a ako.

KDE?

V úvahe zohľadňujeme geografickú odlišnosť – v Ázii je približne 60 % akútnych elevácií pečeňových enzýmov pri vírusových hepatitídach A a E, ktoré sú prenosné orofekálne. U nás je toto číslo vďaka hygienickým opatreniam a očkovaniu menšie. Rovnaké konštatovanie platí aj pre chronickú perihepatitídu B a C. Slovensko patrí medzi krajiny s nízkym výskytom.

Najčastejšie chronické choroby pečene v našich končinách reprezentujú alkoholové poškodenie a MASLD. Početnú proporciu pacientov zahŕňajú pečeňová ischémia alebo toxické poškodenie zapríčinené alkoholom alebo liekmi. Autoimunitné choroby pečene sú častejšie na severe Európy.

KEDY?

Dôležité sú vek pacienta, pridružené choroby a funkčný stav. Pri miernej elevácii pečeňových testov sledujeme dynamiku a časovú súvislosť s podávaním rôznych liekov, alkoholu, kardiálnou dekompenzáciou (venostáza v pečeni) a podobne.

Aj obľúbené antibiotiká s kyselinou klavulánovou môžu spôsobiť akútne toxické poliekové poškodenie pečene. Prejaví sa vzostupom ALT/AST.

Lieky vyvolávajú aj cholestázu – napríklad propafenón, anaboliká, estrogény. Paracetamol v nadmerných dávkach či v kombinácii s alkoholom môže vyvolať akútne zlyhanie pečene, podobne ako otrava hubami. Pri anamnéze sa pacienta vždy pýtame aj na voľnopredajné lieky, potravinové doplnky a ich požité množstvo.

AKO?

Hovoríme o odlíšení, ako sú jednotlivé enzýmy zvýšené – či ide o izolované zvýšenie niektorého z nich, prípadne kombináciu v spektre cholestatických (ALP + GMT) alebo cytolytických (AST + ALT) enzýmov. V druhom prípade hodnotíme, či ide o miernu, strednú alebo výraznú eleváciu.

Hodnotíme i časový faktor, či ide o akútnu alebo chronickú eleváciu enzýmov.

Znížené pečeňové testy môžu svedčiť o poškodení syntetickej funkcie pečene. V takom prípade nám môžu napovedať nižšie hladiny albumínu či prealbumínu a tiež predĺženie protrombínového času.

Pečeňové enzýmy – o čom svedčia?

AST a ALT – zvýšenie hladiny týchto enzýmov znamená poškodenie bunky. Sú to cytoplazmatické enzýmy nielen vo vnútri pečeňových buniek. AST je aj v myokarde, svaloch či obličkách, kým ALT takmer výhradne v pečeni. Izolovaná elevácia AST naznačuje mimopečeňový problém – napríklad infarkt myokardu či zlyhanie obličiek.

Mierne zvýšenie pečeňových enzýmov (do 5-násobku normy) môže znamenať chronickú chorobu pečene. Stredné zvýšenie do 10-násobku normy a výrazné zvýšenie (ALT viac ako 10-násobok) sprevádzajú akútne poruchy pečene – vírusové hepatitídy alebo vo viac ako 90 % prípadov toxické či ischemické poškodenie (hypoxická hepatitída).

Pri hypoxickej hepatitíde nebýva vysoká koncentrácia bilirubínu, ale vysoká hodnota aktivity LDH. Rýchly pokles transamináz pri hypoxickej hepatitíde môže znamenať úplnú nekrózu pečene, ako aj úpravu stavu po obnovení krvného obehu pečeňou. Pri nekróze však stúpne bilirubín, klesne prealbumín a predĺžia sa koagulačné časy.

Toxická hepatitída, napríklad pri otrave paracetamolom, máva typicky stredne zvýšené transaminázy.

Dôležitý je pomer AST/ALT (de Ritisov index). Hodnota nad 1 znamená nekrózu hepatocytov a ťažšie poškodenie pečene, napríklad toxické. Viac ako 70 % pečeňovej AST je v mitochondriách, uvoľňuje sa pri nekróze hepatocytu.

GMT a ALP – nachádzajú sa aj mimo pečene. GMT je typicky zvýšená u konzumentov alkoholu. Ak je však zároveň zvýšená aj ALP, ide skôr o cholestázu.

GMT býva vyššia u ľudí s vyššou hladinou estrogénov a pri užívaní antiepileptík, u ľudí s CHOCHP či renálnou insuficienciou. Najčastejšie však ide o konzumentov nadmerného množstva alkoholu, pričom zvýšenie GMT voči ALP môže byť v pomere viac ako 2,5 a samotná elevácia GMT býva aj 10- a viacnásobná. Bývajú aj iné príznaky ALD či abúzu alkoholu – napríklad makrocytóza. Zvýšenie GMT mávajú aj fajčiari a fajčiarky.

Vyššia hodnota ALP spolu s GMT svedčí o cholestáze, samotné zvýšenie ALP býva pri poškodení kostí. Zvýšenie ALP u pacienta s chronickým zápalovým ochorením čreva je podozrivé z primárnej sklerotizujúcej cholangitídy a musí byť vždy vyšetrené. ALP je zvýšená aj pri metastázach pečene, lymfómoch či sarkoidóze pečene alebo pri hepatocelulárnom karcinóme. ALP je fyziologicky vyššia u tehotných žien alebo dospievajúcich.

Zvýšený bilirubín býva príznakom hemolýzy, cholestázy, hepatitíd, cirhózy, ale tiež nezávažného Gilbertovho syndrómu.

Cholestázu spôsobuje upchatie žlčových ciest – kameňom v žlčovode, nádorom, ale aj liekmi v prípade intrahepatálnej cholestázy.

Zvýšenie prevažne alebo izolovane iba nekonjugovaného bilirubínu môže v praxi znamenať hemolýzu – treba uvažovať nad odoslaním pacienta do hematologickej ambulancie.

Izolované zvýšenie nekonjugovaného bilirubínu bez ďalšej abnormality môžeme považovať za Gilbertov syndróm a pacienta potešiť výsledkami niektorých štúdií, ktoré naznačujú ochranný efekt vyššieho bilirubínu v krvi.

Hladina albumínu nie je dobrým ukazovateľom akútneho poškodenia pečene pre svoj dlhý biologický polčas, ktorý je až 21 dní. Pre akútne prípady je lepšie sledovanie prealbumínu s polčasom 3 – 5 dní.

Stanovenie koagulačných faktorov sa bežne nerobí. Orientujeme sa podľa Quickovho času (resp. INR), ten nepriamo vypovedá o hodnote týchto faktorov. K zníženiu koagulačných faktorov dochádza až pri významnej poruche syntézy v pečeni.

Zvýšené pečeňové enzýmy – čo robiť?

Významné zvýšenie pečeňových enzýmov na viac ako 10-násobok normy je dôvodom na rýchlu diagnostiku a liečbu napríklad cestou odoslania na urgentný príjem alebo aby bolo vykonané vyšetrenie špecialistom či špecialistkou.

Stredne výrazné zvýšenie musíme posúdiť v kontexte otázok kde, kedy, ako. Veľa záleží aj na dynamike.

Mierne zvýšenie do 5-násobku normy posudzujeme taktiež v kontexte otázok kde, kedy a ako. Na základe anamnézy a laboratórnych vyšetrení zvažujeme mimopečeňové príčiny (najmä pri izolovanej elevácii AST) či alkoholický exces.

V prípade pretrvávajúceho zvýšenia je potrebné pátranie po príčine poškodenia pečene. Ak nie sú príznaky choroby pečene a nie je vzhľadom na iné okolnosti potrebná urgentná diagnostika či liečenie, odporúčame pacientovi režimové opatrenia alebo elimináciu možnej noxy a opakujeme pečeňové testy s odstupom napríklad 1 – 2 mesiacov, kým začneme detailnejšie vyšetrovanie.

Ultrazvuk brucha poskytuje informácie o veľkosti a štruktúre pečene, zobrazí žlčník a žlčovody, patologické útvary na pečeni, žlčníku či iných orgánoch, prípadný ascites, krvácanie do brucha a podobne.

Zdroj foto: www.stock.adobe.com

Kedy poslať pacienta do hepatologickej ambulancie?

Snažíme sa vylúčiť najmä mimopečeňové ochorenia, ktoré na pečeň negatívne vplývajú či majú podobné príznaky. K hepatológovi či hepatologičke odosielame osoby s podozrením na ochorenie samotnej pečene. Nevyhnutné sú základné odbery, optimálny rozsah vyšetrení znamená realizáciu horeuvedených odberov a sonografie brucha nato, aby bol pacient poslaný na prvé efektívne vyšetrenie do hepatologickej ambulancie.

Sprievodný list alebo žiadanka na hepatologické vyšetrenie by mali obsahovať anamnézu, popis ochorenia, príznaky, dôvod odoslania, užívané lieky – ideálne s údajmi, odkedy ich pacient užíva, realizované odbery a vyšetrenia. Odbery v ideálnom prípade nielen aktuálne, ale aj staršie – pre dynamiku.

Akútne stavy odosielame na urgentný príjem – náhly ikterus, výrazná a/alebo náhla elevácia pečeňových enzýmov, dekompenzácia cirhózy, dokázaný nádor pečene a podobne.

Dlhodobé zvýšenie pečeňových enzýmov nie je dôvodom na akútne, ale plánované vyšetrenie. Izolované mierne a stredné zvýšenie GMT je vhodné zopakovať s odstupom 2 – 4 týždňov a následne zvážiť odoslanie pacienta do hepatologickej ambulancie. Hodnotíme aj ostatné faktory z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Je vhodné doplniť údaje do hepkalkulačky a výsledok uviesť v žiadanke.

Pečeň a preventívna prehliadka

Pri „preventívke“ sa okrem anamnézy a klinického vyšetrenia štandardne vyšetruje iba ALT. Ostatné pečeňové enzýmy sa nevyšetrujú, ani zrážanlivosť krvi či albumín. Doplníme ich, ak máme podozrenie na chorobu pečene podľa anamnézy, klinického vyšetrenia či zvýšenia ALT.

Čím menej laboratórnych odberov umožňuje bežná preventívna prehliadka, tým väčší dôraz kladieme na správne odobratú podrobnú anamnézu a dôkladné klinické vyšetrenie. Všímame si najmä známky metabolického syndrómu, ktorý u pacientov nad 40 rokov vieme diagnostikovať aj pri preventívnej prehliadke. Je žiaduce „preventívku“ doplniť o meranie obvodu pása.

Aj v ambulancii obvodného lekára alebo obvodnej lekárky vieme doplniť údaje do hepkalkulačky prostredníctvom webovej stránky www.hepkalkulacka.sk, kde je však (mimo údajov zistiteľných pri preventívnej prehliadke) potrebná aj hodnota AST a GMT. Kalkulačka umožní po zadaní potrebných údajov automatický výpočet skóre BMI (Body Mass Index), FLI (Fatty Liver Index) a FIB-4 (prediktor pokročilej fibrózy). Je výbornou neinvazívnou pomôckou na ich ďalšie smerovanie a liečbu.

Autorka: MUDr. Katarína Kosová

Odbornú kontrolu zabezpečil MUDr. Marek Rác, PhD., lekár so špecializáciou klinická farmakológia a hepatológia, primár internej kliniky vo Fakultnej nemocnici Nitra. Je členom Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti, pracuje vo výbore Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie, je členom výboru Slovenskej hepatologickej spoločnosti a vedúcim pracovnej skupiny pre MASLD.

Zdroje:

https://cancer.ca/en/cancer-information/cancer-types/metastatic/liver-metastases

https://www.cancer.org/cancer/types/liver-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html

https://www.prolekare.cz/tema/hepatitida-c/detail/choroby-jater-v-ordinaci-praktickeho-lekare-vyznam-jaternich-testu-7030

https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Abnomarni-jaterni-testy.pdf

https://www.casopisvnitrnilekarstvi.cz/pdfs/vnl/2011/09/07.pdf

https://hepkalkulacka.sk/