So špecialistami by sme mali byť rovnocenní partneri

TÉMY: hlavná odborníčka, všeobecné lekárstvo

Z interného oddelenia v nemocnici odišla do primárnej sféry. Nová hlavná odborníčka pre všeobecné lekárstvo A. Šimková si na ambulancii pochvaľuje najmä slobodu.

Ste treťou hlavnou odborníčkou MZ pre všeobecné lekárstvo za dva roky. Je táto funkcia taká „horúca“?

Funkcia hlavnej odborníčky pre všeobecného lekárstvo má svoje špecifiká – je nás zo všetkých odborností najviac, a teda aj usmerniť a skoordinovať celý systém primárnej sféry je náročné. Je ľahké rozprávať sa niekde za dverami alebo medzi kolegami, ale rokovať a presadiť veci a najmä dostať ich aj do legislatívnej podoby je niečo úplne iné.

Vo funkcii ste od septembra. Na čo ste sa prioritne zamerali?

Asi najvážnejší problém, ktorý momentálne riešime, sú pokuty pre všeobecných lekárov (VL) za to, že predpísali lieky odporučené špecialistami, ktorí však nedodržali indikačné obmedzenia.

Súčasná legislatíva je v tomto veľmi nejednoznačná. Na jednej strane vraví, že za indikácie, dávkovanie, sledovanie interakcií atď. zodpovedá predpisujúci lekár, na druhej strane však za recept zodpovedá ten, kto ho vystaví, teda v tomto prípade VL.

Ak by sa však v tomto trende pokračovalo, VL by museli pri tejto tzv. delegovanej preskripcii zakaždým kontrolovať, či lekár špecialista neurobil vo svojom odporučení chybu. Je nemysliteľné, aby niečo také VL, ktorý napríklad v sezóne chrípkových ochorení ošetrí denne viac ako 100 pacientov, robil. Kde má na to zobrať čas? Podľa mňa je celý tento systém prežitkom. Nechápem, prečo by všeobecní lekári mali ešte aj dnes takúto službu vykonávať.

Ako sa to dá riešiť?

Od minulého roku musia byť povinne všetci lekári pripojení na ezdravie a každý z nich môže predpisovať elektronický recept.

Špecialistovi trvá predpísanie receptu predsa rovnako dlho ako VL. V elektronickej forme môže vyznačiť, ako dlho recept platí, koľkokrát si ho môže prísť pacient vyzdvihnúť a pod.

Špecialisti dôvodia, že delegovanie receptov na „obvoďáka“ im šetrí čas a na opakovanú preskripciu nemajú kapacity. Prepáčte, ale nech sa prídu pozrieť do ambulancie všeobecného lekára, kde často čaká na ošetrenie aj 30 pacientov a lekár aj sestra sa počas ordinačných hodín nezastavia ani na sekundu.

Okrem atestácie zo všeobecného lekárstva mám aj atestáciu z internej medicíny, takže viem veľmi dobre porovnať náročnosť oboch špecializácií, a verte mi, že „všeobecniari“ to veru v ambulancii nemajú o nič ľahšie ako špecialisti, skôr naopak. A navyše si svoju prácu nemôžu prakticky vôbec plánovať, v „sezóne“ sú pacientmi priam zavalení, pracujú stále vo veľkom časovom strese.

S akými ambíciami ste teda nastúpili do funkcie?

Chcela by som, aby sa zmenil obraz o všeobecnom lekárovi, ktorý má ešte stále veľká časť laickej aj odbornej verejnosti o ňom zakorenený, teda že je to akýsi distribútor pacientov k ďalším odborníkom a sám si vie poradiť len s minimom ochorení aj to len s tými najjednoduchšími.

V zahraničí je všeobecný lekár rovnocenným partnerom špecialistom – nevykonáva len ich príkazy, ale spolu s nimi manažuje pacienta tak, aby to bolo medicínsky aj ekonomicky čo najefektívnejšie. K tomu slúži napríklad vypracovanie štandardných diagnostických a terapeutických postupov, o ktorých sa tu už roky hovorí, ale do praxe sa z nich dostalo len minimum.

Od februára pracujeme na komplexnom manažmente liečby hypertonika v ambulantnej praxi. Materiál sa nerodí ľahko. Tento postup bude pre všetkých, nielen pre všeobecných lekárov, ale aj pre špecialistov.

Začiatkom októbra som dostala na skorigovanie manažment prediabetu v ambulancii všeobecného lekára. Spoločne s hlavným odborníkom na diabetológiu MUDr. Jaroslavom Fábrym a jeho spolupracovníkmi sme to dotiahli do zdarného konca. Komplexný manažment diabetu a prediabetu v ambulantnej praxi by mohol čoskoro prísť do praxe, čiže bol by to prvý štandardný diagnostický a terapeutický postup, s ktorým by sa stretli všeobecní lekári.

Môžem povedať, že momentálne je spolupráca medzi diabetológmi a všeobecnými lekármi na takej úrovni, na akej doposiaľ nebola. Takže ľady sa hýbu a to ma nesmierne teší. Veľmi pozitívne tiež vnímam to, že pri práci na týchto pravidlách sme sa s diabetológmi stretávali ako rovnocenní partneri a celý elaborát sa rodil s jediným cieľom – aby z toho čo najviac profitovali pacienti. Bolo to skvelý pocit a výborný príklad toho, že keď je vôľa aj cesta sa rýchlo nájde.

Výborné je, že aj na ministerstve som stretla veľa ľudí, ktorí ma počúvajú, zaujíma ich, čo navrhujem. Musíme v tomto smerovaní pokračovať. Mojím veľkým želaním je, aby sa všeobecní lekári stali partnerom pre špecialistov.

Ako to chcete dosiahnuť?

Stretávaním sa, dôvodením, nepresadzovať len osobné záujmy, teda záujmy svojej spoločnosti. Musíme sa naučiť viac počúvať jeden druhého, vážiť si každý názor. Myslím, že prvé kroky sme už spravili, veľmi dobre spolupracujeme napríklad s angiologickou spoločnosťou a postupne sa pridávajú aj iné spoločnosti – hypertenziologická, hepatologická, obezitologická a iné.

Nesmierne ma teší, keď vidím, ako sa postupne mení názor kolegov špecialistov na nás všeobecných lekárov. Ako nás čoraz viac berú za rovnocenných.

Vzdelávanie všeobecných lekárov je dnes proces, ktorý sa rozsahom a náplňou prakticky nelíši od vzdelávania špecialistu. Máme medzi sebou lekárky, ktoré sa rozhodli okrem atestácie zvýšiť si vzdelanie aj obhájením titulu PhD. Školiteľmi sú im docenti a profesori z lekárskych fakúlt, osobnosti vo svojom odbore. Aj to je cesta, ako sa zbavovať nedôvery a budovať vzájomný rešpekt. Možno aj špecialisti sa budú časom niektoré veci učiť od všeobecných lekárov.

Pracovali ste ako internistka v nemocnici. Prečo ste prešli do primárnej sféry?

Keď som odchádzala z nemocnice, odhovárali ma, aby som nešla do primárnej sféry. Jedného dňa som si povedala, že idem robiť všeobecné lekárstvo.

Videla som vzor v manželovi, ktorý odišiel z nemocnice a má ambulanciu. Počas materskej som mu chodila pomáhať a začala som sa zoznamovať s ambulantným prostredím, porovnávať a práca na ambulancii sa mi začala páčiť. Najmä tá sloboda.

Ambulanciu a aj jej celé vnútorné fungovanie som si doslova poskladala podľa svojich predstáv. Pacienta si prakticky kompletne zmanažujem sama a viem, čo sa s ním deje počas celého obdobia. V nemocnici pacienta prepustíte a neviete, čo sa s ním deje ďalej.

Ak by ste mali v skratke vymenovať najväčšie problémy všeobecných lekárov dnes, ktoré by to boli?

Ako najväčší problém vnímam nadmernú administratívu a byrokraciu. Všeobecný lekár musí vypisovať formuláre pre Sociálnu poisťovňu, potvrdenia o práceneschopnosti, bodovanie úrazov, vypracovanie nálezov pre posúdenie invalidity a iné.

Do toho ešte administratíva pre úrad práce sociálnych vecí a rodiny. Chvalabohu sa zväčšujú medicínske právomoci všeobecného lekára, pribúda mu podiel kvalifikovanej odbornej práce, no záplava administratívy sa nezmenšuje, skôr naopak. Toto sa musí zmeniť.

Je absolútne nezmyselné tvrdenie, že všeobecný lekár to musí robiť, na to má predsa „kapitáciu“. Kapitačná platba slúži na zabezpečenie rovnomernej zdravotníckej starostlivosti v ambulanciách, je výrazom solidarity systému, keď poisťovne odvádzajú ambulancii určitú zálohu na to, aby ambulantnú zdravotnú starostlivosť dostali v primeranej kvalite všetci, ktorí ju potrebujú. Určite nie je vyčlenená na to, aby všeobecný lekár zvládal aj všetku administratívu.

Vie ma doslova „vytočiť“, keď pacient príde po operácii alebo terapii z nemocnice a v prepúšťacej správe je odporučené liečenie s poznámkou – realizovať cestou všeobecného lekára. Keď nemocničný lekár považuje za potrebné, aby pacientovi bola daná kúpeľná liečba, prečo mu ju nenapíše? Keď som sa o tom telefonicky informovala, bolo mi len oznámené, že sa to tak robilo vždy.

Pritom ja aj môj manžel sme v nemocnici pracovali dlhé roky a všetky návrhy na liečenia sme „svojim“ pacientom vypisovali sami. Naozaj si neviem predstaviť, ako toto pri istom počte pacientov dokáže zvládnuť jeden lekár a jedna sestra.

Budeme musieť zabudnúť na klasický systém ambulancie, teda jeden lekár a jedna sestra. Jeden lekár bude čoskoro potrebovať minimálne dve sestry alebo sestru a administratívneho pracovníka. V našej ambulancii sú od decembra 2019 zamestnané tri sestry.

Odkiaľ ste ich vzali? Mnohí lekári majú problém nájsť náhradu za sestru odchádzajúcu napríklad do dôchodku.

Nájsť dobrú sestru je dnes naozaj problém. Možno mi na začiatku pomohlo to, že moja ambulancia je vybavená veľmi moderne, práca je dynamická, sestry sa veľa naučili. Natáčajú EKG, holtery, pripravujú mi pacientov pred prehliadkou, manažujú infúzny stacionár.

V rámci možností im, samozrejme, dávam maximálne možné finančné ohodnotenie. Keď sa mi podarilo vybaviť nejaké zvýšenie platieb od poisťovní alebo sme zarobili na komerčných výkonoch, prvé boli vždy odmenené sestry.

Prvé roky som si dávala len minimálnu mzdu, kým sa ambulancia rozbehla, živil ma manžel. A sestry to vedia. Robili potom s väčším nasadením, prácu si zefektívňujú, čo sa spätne prejaví vo vyššej výkonnosti, a dnes už ambulancia prosperuje. A mala som aj šťastie, že som „zdedila“ nesmierne šikovnú sestričku Sabinku, ktorá aj napriek záplave práce nikdy nestrácala dobrú náladu. Dodnes je oporou mojej ambulancie.

Taktiež ďakujem za skvele odvedenú prácu sestričkám Janke a Zuzke, ktoré sa pridali do nášho sestričkovského tímu a sú jeho neoddeliteľnou súčasťou. Prichádza obdobie, keď sestry budú mať omnoho väčšie úlohy a právomoci, ako je to dnes. Vzdelanie a schopnosti na to majú. Stanú sa omnoho vyrovnanejšími partnermi lekára, budú mať väčšiu zodpovednosť.

Dokonca už v odporúčaniach pre manažment artériovej hypertenzie (ESC/ESH) z roku 2018 sa hovorí o kľúčovej úlohe sestier v dlhodobom sledovaní pacienta s hypertenziou. Verím, že ruka v ruke s tým im stúpne aj ich finančné ohodnotenie, aby sa im oplatilo zostávať na Slovensku a nie utekať do zahraničia.

Podľa analytikov je nevyhnutné zvyšovanie kompetencií všeobecných lekárov. Súhlasíte?

Áno, ale ak chceme naložiť na všeobecného lekára viac, musíme súbežne robiť určité kroky. Na jednej strane im pridáme kompetencie, ale na druhej strane treba pridať lekárov, aby jeden lekár nemusel mať 5 000 pacientov. Potrebujeme mladých lekárov.

Veľmi dobrou myšlienkou je, že lekárska fakulta posiela medikov v 5. ročníku do všeobecnej ambulancie. Síce je to len jeden deň, ale musím povedať, že medici, ktorí prešli cez moju ambulanciu, sú nadšení. Prvýkrát vidia prácu ambulantného lekára v praxi, dovtedy mnohí vlastne ani netušili, čo je náplňou našej práce.

Dôležité je, aby medici so záujmom o všeobecné lekárstvo vedeli, kam majú ísť, aby boli informovaní, čo ich čaká, a aby vedeli, kam pôjdu po skončení špecializačného štúdia. Kontinuita musí byť jednoznačne zachovaná.

Spomínali ste vysoký vek lekárov. V Levoči ambuluje 90-ročná pediatrička, MUDr. Hájeková ako 80-ročná má v Rudňanoch ambulanciu pre dospelých. Je štandardné, aby lekári pracovali do takého vysokého veku?

Je otázka, v akom regióne. Ak má aj 90 rokov a je v regióne, kam nikto nechce ísť, buďme vďační za pána doktora alebo doktorku, že ešte ambuluje.

Dopočula som sa však aj o situáciách, keď mladý lekár by aj mal záujem o prevzatie ambulancie staršieho kolegu, ale jednoducho sa k nej nevie dostať. Kolega mu ju bol ochotný odstúpiť len za niekoľko desiatok tisíc eur. To je nemysliteľné.

Vážim a cením si starších kolegov, ale ak v danom regióne prejaví záujem o ambulanciu mladší lekár, treba mu na prácu vytvoriť podmienky. Takému lekárovi musíme pomôcť, či už napríklad prostredníctvom VÚC, alebo MZ.

Mohli by sme si zobrať návod napríklad zo Žilinského kraja. Riaditeľka tamojšieho odboru zdravotníctva na VÚC pani Silvia Pekarčíková dokázala pritiahnuť do regiónu potrebných lekárov, aj keď sa ambulancie nachádzali mimo veľkých centier. Pomohla im so zriadením ambulancií, zabezpečila vybavenie povolení, finančne ich motivovala. Je otázne, prečo to niekde funguje a niekde nie.

Prednostovia kliník majú obmedzené obdobie vykonávania funkcie do 70 rokov, musia si potom za seba nájsť náhradu, nemôžu byť ďalej prednostami. Dalo by sa podobne uvažovať o vekovom obmedzení licencie na výkon odborného garanta. Títo kolegovia by však mohli naďalej vykonávať prácu lekára (v pôvodnej ambulancii, u iného kolegu alebo pri zastupovaní).

Ja si dokonca myslím, že by sa im mohlo pracovať oveľa komfortnejšie. Stretla som sa s názorom, že sa to nedá, je to neetické a diskriminačné. Zaujímavé, v Nemecku to funguje už celé desaťročia. Poisťovne uzatvárajú zmluvu s lekármi len do 68. roku veku a nikto sa nad tým nepozastavuje.

Pomohli by rodinní lekári? Jeden z vašich kolegov sa ako všeobecný lekár dal na špecializačné štúdium pediatrie.

Táto myšlienka vôbec nie je nová, na Európskej konferencii WONCA sme tu mali zahraničných lekárov zo Slovinska, z Portugalska, Nového Zélandu, Turecka a oni naozaj fungujú ako rodinní lekári. Sledujú pacienta od narodenia až po najvyšší vek.

Pýtala som sa pani doktorky z Portugalska, ako je to u nich s pediatrami. Pediatri sú skôr ako špecialisti, a keď má problém s dieťaťom, pošle ho na konzultáciu k pediatrovi. Ak má dieťa závažné ochorenie, tak ho bude sledovať ďalej, ak nie, môže sa vrátiť do primárnej starostlivosti.

Nemajú ani ambulantných internistov, internisti sú len v nemocnici. Jeden lekárje teda pediater, všeobecný lekár aj internista – spájajú sa tri špecializácie.

Presadí sa myšlienka rodinných lekárov na Slovensku?

Bola by to veľmi odvážna myšlienka. Chcelo by to zmenu od základov – študijných programov, postgraduálneho vzdelávania, zdravotného systému. Ak to zhrniem, v terajšej situácii určite nie. No ak chceme mať rodinných lekárov na Slovensku, treba už pomaly začať na tom pracovať, aby sme ich v budúcnosti mali v slovenských ambulanciách.

Koľko kapitovaných pacientov je optimálnych?

Počet je nastavený do 1 700 pacientov. To je aj podľa mňa optimálne, aby dokázal implementovať do praxe všetky kompetencie, ktoré už teraz má VL (starostlivosť o hypertonikov, dyslipidemikov, možnosť predoperačných vyšetrení) a ktoré mu postupne pribudnú (napríklad starostlivosť o prediabetikov).

Všeobecní lekári bojujú za príplatky za služby cez víkendy a sviatky. Mali by byť jednotné alebo tak, ako je to dnes, keď má každý organizátor APS iné pravidlá?

Odmeňovanie by malo byť jednotné. Lekári by nemali byť diskriminovaní, lebo robia prácu rovnako, sú tam rovnaký čas, príjmy sú garantované rovnaké.

Pohotovostné služby v pracovných dňoch a dňoch pracovného pokoja by mali byť diferencované a nemali by byť výrazné rozdiely medzi odmeňovaním lekárov v APS. Veď lekári, ktorí slúžia v nemocnici, sú odmeňovaní podľa pravidiel. Treba sa k tomu vrátiť po voľbách.

Adriana Šimková po štúdiu medicíny atestovala z internej medicíny a zo všeobecného lekárstva. Prax v ambulancii v Pezinku vykonáva od roku 2012. Od septembra 2019 je hlavnou odborníčkou MZ SR pre všeobecné lekárstvo.

Redaktorka: Monika Toporcerová

Článok vyšiel v Zdravotnícke noviny, 2. január 2020 | č. 1