COVID-19
Vyhlásenie SSVPL k postaveniu všeobecných praktických lekárov
21. 4. 2020 – Vyhlásenie Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov (SSVPL) k postaveniu všeobecných praktických lekárov v aktuálnej situácii pandémie koronavírusu na Slovensku
Výbor SSVPL na telekonferencii dňa 18. 4. 2020 dôkladne prerokoval viaceré aspekty súčasnej situácie, z ktorých vyplynuli nasledujúce závery:
1. Dá sa v neštandardnom čase poskytovať štandardná zdravotná starostlivosť?
Základný rámec problému – postavenie lekárov prvého kontaktu je v súčasnej situácii stále nenahraditeľné.
Všeobecní praktickí lekári pre dospelých v súčasnosti v zdravotnom systéme, aj z hľadiska kontaktu s COVID-19 pozitívnymi pacientmi, patria k najviac exponovaným zdravotníckym odborníkom.
Naše ambulancie už z definície primárnej zdravotnej starostlivosti aj v bežných podmienkach vyšetrujú netriedených pacientov s celým spektrom diagnóz. Dnes to navyše znamená, že do ambulancií môže prichádzať veľa COVID-19 pozitívnych pacientov, ktorí sú však asymptomatickí, tzn., že nemajú príznaky ochorenia. Odhady hovoria, že až 40 % z COVID-19 pozitívnych môže byť asymptomatických.
Ďalší majú prejavy ľahkej infekcie dýchacích ciest a medzi nimi môže byť podľa odhadov ďalších 40 % pozitívnych pacientov. Takže z hľadiska šírenia koronavírusu patríme k bojovníkom „v prvej línii“.
S prekvapením a rozčarovaním preto vnímame návrhy Ministerstva zdravotníctva SR na nasadenie lekárov prvého kontaktu do tzv. špecializovaných COVID-19 ambulancií alebo na premiestnenie na prácu na infekčných oddeleniach.
Plánované opatrenia obmedzujúce primárnu starostlivosť presúvaním všeobecných lekárov z ich ambulancií výrazne poškodia tento fungujúci a s pacientom kooperujúci systém a obmedzia zabezpečenie kvalitnej primárnej starostlivosti o chronicky chorých pacientov, ktorí napriek prebiehajúcej „koronakríze“ potrebujú sústavnú starostlivosť.
Konkrétnu lekciu o tom, čo sa môže stať, ak sa odvedie pozornosť zdravotníckych pracovníkov od základných funkcií zdravotnej starostlivosti a pozornosť sa sústredí len na riešenie krízového stavu z minulosti ponúka kríza eboly. Počet ľudí, ktorí zomreli v dôsledku obmedzeného prístupu k bežnej zdravotnej starostlivosti vtedy prekročil počet pacientov usmrtených vírusom eboly.
Poučme sa z toho a nedopusťme, aby naši chronicky chorí pacienti bez COVID-19, ktorých je väčšina, doplatili na sústreďovanie pozornosti len na pacientov s COVID-19.
Žiadame preto Vládu SR o väčšiu podporu súčasnej infraštruktúry primárnej zdravotnej starostlivosti (PZS), tzn. podporu fungovania siete ambulancií VLD, ktorá je dnes rozhodujúca pre zvládnutie súčasného epidemiologického problému, ale rovnako aj na zachovanie dostupnosti kvalitnej starostlivosti pre akútnych a chronických pacientov bez presúvania všeobecných lekárov do tzv. špecializovaných COVID-19 ambulancií alebo na prácu na infekčných oddeleniach.
V akých podmienkach dnes pracujú všeobecní lekári?
Väčšina lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov pracuje dnes v úplne nevyhovujúcich podmienkach. Napriek tomu nastupujú každý deň do práce a denne sú v kontakte s pacientmi, ktorí môžu byť pozitívni aj bez symptómov.
Lekári prvého kontaktu práve preto patria k najviac ohrozeným profesiám. Namiesto poďakovania sa však stretávame s hľadaním konkrétnych vinníkov za infekciu, s ktorou bojuje celý svet. Ale práve vďaka naším lekárom v prvej línii a ich práci sa môžeme pýšiť tým, že máme najpomalší nárast infikovaných pacientov z okolitých krajín, ak nie aj vo svete.
Odmietame zodpovednosť za to, že si nedokážeme ako súkromní poskytovatelia zabezpečiť dostatok ochranných prostriedkov (OOPP), ktoré nedokáže zabezpečiť ani štát.
Pred krízou mal každý z nás v bežnej prevádzke ambulancie ochranné prostriedky v primeranom množstve. Neštandardná situácia však vyžaduje ich oveľa väčšiu spotrebu. Len jedno pri ošetrení pacienta s podozrením na infekciu vyžaduje použitie jednorazových OOPP (jednorazový plášť, respirátor, okuliare, štít, návleky, rukavice) v nákladoch vo výške 20-50 €.
Ambulancie VLD za štandardných podmienok ošetria aj 1000 pacientov mesačne. Ak by ošetrili denne od 1 do 5 suspektných pacientov, čo za mesiac predstavuje až stovku pacientov, mesačné náklady by sa vyšplhali aj na 3000 €. Tieto zvýšené náklady však nekryje žiaden výkon a ani zdravotné poisťovne. Práve naopak, dnes máme garantovaný znížený príjem na úrovni 75 % minulého roka. Preto nie je v silách poskytovateľov VDL zabezpečiť nákup OOPP v požadovanej miere.
Z vyššie uvedených dôvodov preto žiadame štát, aby ich zabezpečil a to najmä v situácii, keď výnimočný stav rozšíril aj na ambulantných poskytovateľov. Nie je predsa možné za nižšie príjmy poskytnúť viac zdravotnej starostlivosti s kompletným vybavením podľa najnovších odporúčaní.
Namiesto príplatkov za súčasné sťažené poskytovanie zdravotnej starostlivosti, so zvýšeným infektologickým rizikom, že sa lekári nedostatočne vybavení OOPP nakazia, očakávame zníženie príjmov (na úroveň pracovníkov, ktorí sú doma v homeoffice). Výhľadovo pritom budeme musieť v týchto sťažených podmienkach pracovať určite dlhšiu dobu, pokiaľ bude riziko ochorenia COVID-19 trvať, s vyššími nákladmi na prísnejší hygienický režim.
2. Zodpovedný prístup k pacientom ochraňuje ďalších pacientov aj zdravotníkov
Pacienti, u ktorých nie je rozvinuté ochorenie COVID-19, ale majú relevantnú cestovateľskú anamnézu alebo boli v kontakte s chorým na COVID-19, by sa mali izolovať a konzultovať s lekárom svoju situáciu telefonicky.
V priamom kontakte v ambulancii je v súčasnej situácii štandardom používanie rúška pacientom aj lekárom. Počet miest v čakárni je redukovaný tak, aby sa jednotliví pacienti nachádzali vo vzdialenosti dva metre od seba.
Ostatní pacienti čakajú na poradie pred ambulanciou v dvojmetrových odstupoch. Osobitné organizovanie pacientov je potrebné aj v priestoroch polikliník. Čakárne a ordinácie je vhodné vybaviť uzatvorenými UV žiaričmi.
Žiadame vládu a krízový štáb, aby prednostne zabezpečili tieto účinné priestorové dezinfekčné pomôcky do čakární a ordinácií prvého kontaktu v dostatočnom množstve.
Ak príde pacient s podozrením na COVID-19 do ambulancie všeobecného lekára, je potrebné, aby boli prijaté opatrenia na ďalšie hodnotenie v sekundárnej (nemocničnej) starostlivosti, po predchádzajúcej telefonickej komunikácii s nemocnicou a so záchranným tímom, ktorý je špecializovaný na pacientov s COVID-19 a ďalej postupujeme podľa štandardných postupov ( www.standardnepostupy.sk) a usmernení hlavného hygienika.
3. Stanovisko SSVPL k zriaďovaniu tzv. červených ambulancií – pohľad odborníkov na karanténu a medicínsky akceptovateľné postupy zdravotnej starostlivosti v epidémii
Sme za prehodnotenie zriaďovania nových „COVID-19 ambulancií“ pre pacientov pozitívnych, alebo pre tých, ktorí sú v karanténe, kde majú byť presúvaní všeobecní lekári zo svojich ambulancií.
Ak aj budú vznikať, mali by byť súčasťou sekundárnej starostlivosti v „červených“ zónach nemocníc, kde bude ich stav komplexne vyšetrený a rozhodne sa o ďalšej izolácii v nemocnici alebo v domácich podmienkach so zabezpečením bezpečného prevozu pacientov.
Podľa nášho názoru pacient, ktorý je v karanténe, nesmie opustiť priestory karantény (domov, karanténne zariadenie, nemocničné oddelenie). Špeciálne COVID-19 ambulancie naopak predpokladajú pohyb pacientov v populácii a vzájomné stretávanie sa pacientov. Takéto ambulancie by naopak mohli byť zdrojom šírenia infekcie.
Za medicínsky zdôvodniteľnú považujeme len výjazdovú službu (vybavenú ochrannými prostriedkami a vyškoleným personálom) do domovov a do karanténnych stredísk k pacientom v karanténe, k suspektným (teda príznakovým) a aj k pozitívnym pacientom, ak sa liečia v domácom prostredí pre ľahký priebeh a vyskytne sa u nich iný zdravotný problém.
Na túto službu by mohli byť nasadení napríklad lekári MO a MV SR, ktorí doposiaľ zabezpečujú starostlivosť prevažne o zdravú populáciu. My, všeobecní lekári, sme tiež pripravení podieľať sa na takejto službe za podmienky, že štát zabezpečí pre výjazdové tímy primárneho kontaktu kompletnú profesionálnu ochranu a dopravu. Musí byť predsa v záujme štátu, aby sa lekár, s ktorým sa stretáva prakticky každý, nestal zdrojom šírenia infekcie COVID-19.
4. Stanovisko SSVPL k situácii v domovoch sociálnej starostlivosti (DSS)
Sme to práve my, všeobecní lekári pre dospelých, ktorí sa starajú aj o pacientov v domovoch sociálnych služieb. A samozrejme, sme to práve my, ktorí sme v prvom bezprostrednom kontakte aj s potenciálnymi pacientmi a zamestnancami, ktorí sú COVID-19 pozitívni.
Práca v domovoch sociálnych služieb aj za bežných podmienok je veľmi náročná. V prípade súčasnej pandémie môže vyústiť až do situácie, akú máme možnosť vidieť v DSS v Pezinku a v Martine.
Vzhľadom na to, že sú v daných zariadeniach umiestnení seniori často polymorbídní, imobilní a úplne odkázaní na starostlivosť inej osoby, je predpoklad šírenia infekcie COVID-19 s možnými závažnými až fatálnymi následkami omnoho vyšší ako v bežnej populácii.
Infekcia COVID-19 sa do domovov sociálnych služieb môže dostať viacerými spôsobmi. Problém vidíme v dvoch bodoch:
- Nedostatok osobných ochranných prostriedkov a nedostatočné testovanie zamestnancov, ktorí pravidelne opúšťajú priestory DSS a opakovane sa vracajú a sú asymptomatickí.
- Nedostatočným zabezpečením podmienok na „karantenizovanie“ klientov DSS, ktorí museli byť vyšetrení na centrálnom príjme nemocnice pre náhle zhoršenie zdravotného stavu, alebo museli byť hospitalizovaní v nemocnici (kde sa mohli nakaziť) a pri návrate do DSS neboli v 14-dňovej karanténe (kedy mohli infekciu ako bezpríznakoví pacienti priniesť).
Kto nesie zodpovednosť za zlyhanie systému, ktorý včas nezabezpečil ochranné pomôcky, pri nedostatočných personálnych kapacitách ani pravidelné testovanie zamestnancov DSS, ale ani zdravotníkov v prvom kontakte?
Kto zodpovedá za neprijatie včasných dostatočných organizačných opatrení na zabezpečenie karanténnych podmienok klientov DSS, ale aj ostatných pacientov v teréne primárnej praxe? Zdravotníci? Jednoznačne odmietame prenos zodpovednosti v domovoch sociálnych služieb len na konkrétnych pracovníkov a lekárov poskytujúcich služby pre pacientov DSS.
V oboch prípadoch možností prenosu ochorenia COVID-19 veľkú časť zodpovednosti nesie vláda a krízový štáb, pretože tieto problémy mali byť včas odhalené a vyžadovali prijatie účinných opatrení na centrálnej úrovni, ak to bolo v súčasnej situácii vôbec možné. Preto odmietame, aby vláda prenášala výsledky globálnych zlyhaní na druhých a aby sa podporovalo mediálne lynčovanie zamestnancov DSS a VLD, ktorí v nich vykonávajú svoju neľahkú prácu.
V tejto situácii poukazujeme na dôležitosť okamžitého prijatia všetkých potrebných protiepidemiologických opatrení a zabezpečenia adekvátnych ochranných pomôcok pre všetkých lekárov, ošetrovateľský a opatrovateľský personál v prvom kontakte aj v teréne a zabezpečenie ich pravidelného testovania. Žiadame doriešiť následnú starostlivosť o takýchto pacientov cestou hlavného hygienika.
V tejto kritickej dobe podporujeme spoločný postup všetkých organizácií všeobecných lekárov, sestier a sociálnych pracovníkov, ktorí vykonávajú svoju prácu v teréne primárnej starostlivosti.
MUDr. Peter Makara
prezident Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva
